深圳市龙华区观湖街道樟溪社区白龙头三巷2号“7·20”高坠死亡事故的调查报告
2022年7月20日15时05分许，观湖街道樟溪社区白龙头三巷2号装修施工现场发生一起高处坠落事故，造成1名装修工人受伤，伤者经抢救无效于7月28日1时29分死亡，事故造成的直接经济损失约30万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范（2022年修订版）》（深龙华安办〔2022〕32号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，区住房和建设局、应急管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、观湖街道办事处等部门组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区人民检察院参加，开展事故调查处理工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。
调查组对本起事故调查完毕，现将事故调查报告公示如下：
一、基本情况
（一）事发场所与工程概况
事发场所为观湖街道樟溪社区白龙头三巷2号深圳市龙华区观湖张某网吧（门头悬挂招牌名称为“超越网咖”）。事发时进行的是该网吧装修工程（以下简称“涉事工程”）中的石膏板吊顶安装作业。
（二）事故发生单位基本情况
1.涉事工程发包单位：深圳市龙华区观湖张某网吧（以下简称“张某网吧”），统一社会信用代码：92440300L791302059；企业类型：个体工商户；经营者：张某；成立日期：2015年03月09日；注册地址：深圳市龙华区观湖街道樟坑径社区白鸽湖白龙头三巷二号。
2涉事工程承包单位：余某校个体施工队，2022年7月，张某与余某校口头约定将涉事工程发包给余某校，双方未签订施工相关合同或协议。
（三）事故相关人员基本情况
1.梅某安，死者，湖北黄梅县人，男，55岁，身份证号码：422130XXXXXXXXXXXX，装修工人，居民死亡医学证明（推断书）证明其死亡原因为颅脑损伤。
2.余某校，广东海丰人，男，39岁，身份证号码：441521XXXXXXXXXXXX，个体施工队老板，涉事工程承包人。
3.张某，湖北随州人，男，33岁，身份证号码：1429001XXXXXXXXXXXX，张某网吧的经营者、实际控制人。
（四）政府相关部门的履职情况
涉事工程未在社区工作站备案，施工过程中，政府相关部门未对涉事工程进行安全检查。
二、事故经过及救援情况
（一）事故经过
2022年7月初，张某网吧的经营者张某与余某校口头约定将涉事工程发包给余某校，工程于7月12日开工。7月18日，余某校组织梅某安与另外一名工人到张某网吧开始进行石膏板天花吊顶安装施工。
7月20日上午，梅某安等两人到达涉事场所安装石膏板吊顶。现场监控显示：7月20日14时59分许，梅某安爬上一架铝制人字梯跨坐在高约1.7米的人字梯顶端，脚部踩在离地高约1.2米的从下往上第4条横杆上安装石膏板吊顶，15时5分许，梅某安失去平衡从人字梯上后仰坠落至地面受伤。
（二）事故的应急救援处置情况
事故发生后，在场的网吧网管员和工友立即上前查看，约8分钟后梅某安在工友帮助下自行坐起，自述不需要去医院，随即到一旁休息。18时30分许，梅某安昏迷不醒，张某遂联系余某校处理。19时许，余某校安排其妻子到场查看，其妻子查看后现场拨打了120电话，19时40分许，120急救车到场将梅某安送往龙岗区华侨医院进行救治，7月28日1时29分许，梅某安在医院抢救无效死亡。
7月21日，接报事故信息后，龙华区应急管理局、观湖街道办事处等部门均赶到事故现场调查处理。
（三）事故的善后处理情况
目前，余某校、张某分别与梅某安家属达成赔偿协议，两人分别向死者家属赔偿15万元，赔偿款已支付到位。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
梅某安在事发场所安装石膏板天花吊顶时未戴安全帽、未系安全带，跨坐在铝制人字梯上失衡坠落至地面受伤，经抢救无效死亡。
（二）间接原因
1.余某校未取得建筑相关资质承接涉事装修工程；未对临时聘请人员进行安全生产教育培训；未为现场作业人员配备安全帽、安全带等防护用品并监督现场施工人员正确佩戴和使用；事故发生后未及时将梅某安送医救治。
2.张某网吧将涉事工程发包给个人，未将涉事工程发包给具备建筑相关资质的单位；未对涉事工程的安全生产工作统一协调、管理，未发现施工过程中工人未佩戴安全帽的事故隐患并及时督促整改。
（三）事故性质
调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。
四、责任划分及处理建议
依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：
（一）责任单位
1.余某校未取得建筑相关资质承接涉事装修工程；未对临时聘请人员进行安全生产教育培训；未为现场作业人员配备安全帽等防护用品并监督现场施工人员正确佩戴和使用。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十条、《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十五条的规定，应对事故的发生负主要责任。建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定对其进行行政处罚，同时余某校的行为涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十五条第一款规定的重大劳动安全事故罪，建议移交公安机关处理。
2.张某网吧未将涉事工程发包给具备建筑相关资质的单位；在涉事工程施工过程中未对涉事工程的安全生产工作统一协调、管理，未检查发现施工安全问题并及时督促整改。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款、第二款的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款、第二款的规定对张某网吧进行行政处罚。
（二）责任人员
梅某安在事发场所安装石膏板天花吊顶时未戴安全帽，跨坐在铝制人字梯上失去平衡坠落至地面受伤，经抢救无效死亡。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，应对事故的发生负直接责任，鉴于其已经死亡，建议免予追究其责任。
（三）政府部门的安全监管责任
政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。
五、事故防范和整改措施
（一）张某网吧应汲取事故教训，规范装修项目管理。一要将装修项目发包给有资质的施工单位；二要严格按有关规定及时办理装修备案手续；三要加强装修项目过程管理，督促施工单位加强施工人员培训，确保施工人员具备必要的安全生产知识和技能，正确佩戴劳动保护用品；四要安排专门人员定期对装修项目进行安全检查，发现安全问题，及时督促施工单位整改，消除事故隐患，杜绝类似事故的再次发生。
（二）观湖街道要进一步加强辖区内小散工程和零星作业的监督执法力度。一是组织辖区内各社区工作站召开事故警示会；二要认真梳理小散工程和零星作业施工备案管理中的漏洞，严防出现小散工程和零星作业未备案施工的问题；三要加大小散工程和零星作业监督力度，严查挂靠施工资质、施工作业人员不正确佩戴劳动保护用品、特种作业人员无证作业等违法违规行为，敦促有关单位和个人规范施工作业管理，压实安全生产责任，防范类似事故的再次发生。
（三）区住建部门要深刻吸取本次事故教训，在全区范围内组织开展警示教育活动；深入研究小散工程事故曝露出的共性问题，适时修订我区的小散工程管理规定；要组织开展小散工程施工督查工作，督促街道及施工单位加强小散工程的安全管理，防止类似事故再次发生。
观湖街道樟溪社区白龙头三巷2号“7·20”高坠死亡事故调查组
2022年10月11日
