马鞍山市江苏汉皇安装集团有限公司“2022·6·19”一般起重伤害事故调查报告

马鞍山市江苏汉皇安装集团有限公司“2022·6·19”一般起重伤害事故调查报告

2022 年 6 月 19 日 11:00 左右，马钢炼焦总厂北区焦炉异地大修升级改造项目——焦炉建安工程三标段的外线压力管道吊装作业过程中，发生一起起重伤害事故，造成 1 人死亡。

事故发生后，市委、市政府主要领导高度重视，均作出重要批示。市应急管理局主要领导立即带队赶赴现场部署应急处置工作，要求科学有效处置，查明事故原因，举一反三，扎实有效整改，严防次生事故发生。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第 232 号）等法律法规规定，市政府决定成立以市应急管理局为组长单位，市公安局、市总工会为成员单位的马鞍山市江苏汉皇安装集团有限公司“2022·6·19”一般起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作，并邀请市纪委监委、市人民检察院派员参加。同时，事故调查组聘请了住建行业技术专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场走访、调查取证及科学分析，查明了事故发生的原因、经过、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理意见以及事故防范和整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一） 工程概况

为实现焦炉装备升级，提升公司整体盈利能力，马钢股份公司向中国宝武钢铁集团有限公司请示，拟利用现有焦炭产能，通过大修改造，建设两座 7 米 50 孔焦炉，实现设计产能 100 万吨/年。2021 年 2 月 4 日，中国宝武钢铁集团有限公司下发了《关于下达马钢炼焦总厂焦炉大修改造项目目标任务书的通知》（宝武字〔2021〕58 号），同意马钢炼焦总厂焦炉大修改造项目。马钢股份公司指定由技术改造部牵头组织实施焦炉大修改造工程。

（二） 有关单位基本情况

1.建设单位

马鞍山钢铁股份有限公司（以下简称马钢股份公司）成立于 1993 年 9 月；类型：股份有限公司，是中国宝武钢铁集团有限公司下属二级法人单位；地址：马鞍山市九华西路 8 号；法定代表人：丁毅；经营范围：黑色金属冶炼及其压延加工等。马钢股份公司技术改造部系事发项目牵头单位。

马鞍山钢铁股份有限公司煤焦化公司（以下简称：马钢煤焦化公司）成立于 1996 年 12 月，统一社会信用代码： 91340500850512520Q，系马鞍山钢铁股份有限公司下属制造单元，地址：安徽省马鞍山市人头矶南侧；负责人：汪开保；经营范围：生产焦炭等；营业期限为长期。马钢煤焦化公司系事发项目属地单位。

2.总承包单位

中国五冶集团有限公司（以下简称：五冶集团公司）成立于 1980 年 9 月；类型：有限责任公司(国有控股)；住所：成都市锦江区五冶路 9 号；法定代表人：朱永繁；经营范围：工程总承包、施工总承包等；统一社会信用代码：91510100201906490X；营业期限为长期。

五冶集团上海有限公司第三工程分公司（以下简称：五冶上海三公司）成立于 2003 年 10 月 10 日；统一社会信用代码：91310113755035009U；类型：有限责任公司分公司（国有独资），地址：上海市宝山区克东路 5 号；负责人：李盛伟；经营范围：代理母体业务；工业与民用建筑、市政工程建筑、机电设备安装；筑炉；钢结构制作安装等；营业期限为长期。

3.专业分包单位

江苏汉皇安装集团有限公司（以下简称江苏汉皇公司）成立于 2010 年 11 月；类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91320322565285779H；；住所：沛县经济开发区沛公路北侧、汉润路东侧科创园一号楼；法定代表人：刘某振；经营范围：建筑安装业、管道工程建筑、消防设施工程等；营业期限长期。建筑业企业资质类别及等级：消防设施工程专业承包二级、钢结构工程专业承包二级等，资质证书编号：（苏）JZ 安许证字[2005]030123，有效期至 2023 年 1 月 6 日。

4.监理单位

中冶南方武汉工程咨询管理有限公司（以下简称中冶咨询公司）成立于 1993 年 6 月，统一社会信用代码： 91420106300051248T；类型：有限责任公司；住所：湖北省武汉市武昌区徐东路 338 号；法定代表人：杨泽尘；经营范围：建设工程监理等；营业期限为长期。该企业具备工程监理综合资质，证书编号：E142003857，证书有效期至 2022 年 12 月 31 日。

（二）合同关系

2021 年 3 月 9 日，马钢股份公司与中冶咨询公司签订《建设工程监理合同》（工程编号：AD202070511，合同编号： Q2021074），委托中冶咨询公司对马钢炼焦总厂焦炉异地大修升级改造项目进行全过程管理。工程地点：马鞍山市马钢炼铁总厂。2021 年 10 月 26 日，中冶咨询公司印发了《关于任命马鞍山钢铁股份有限公司炼焦总厂焦炉异地大修升级改造工程项目监理部人员的通知》（中冶南方咨管人〔2021〕114 号），成立了马钢炼焦总厂焦炉异地大修升级改造工程项目监理部，并任命谭某元为总监理工程师，对该工程项目的监理工作实施管理。

2021 年 5 月 12 日，马钢股份公司与五冶集团公司签订《建设工程施工合同》（工程编号：AD202070511，合同编号：T202104019），将炼焦总厂焦炉异地大修升级改造项目发包给五冶集团公司。工程名称：炼焦总厂焦炉异地大修升级改造项目—焦炉建安，工程地点：马鞍山市马钢厂区。随后五冶集团公司将该项目交由五冶上海三公司具体实施。

2022 年 6 月 10 日，五冶集团公司印发了《关于成立中国五冶集团有限公司马钢焦炉项目经理部的通知》（五冶集办〔2021〕246 号），明确成立“中国五冶集团有限公司马钢焦炉项目经理部”，并任命何某忠为项目经理，蔡某佟为项目副经理，冯某华为技术负责人，钟某洪为项目安全员，赵某天为质量负责人。

2022 年 3 月 30 日，五冶集团公司与江苏汉皇公司签订《建设工程施工专业分包合同》（编号：三公司分 2022-19），将炼焦总厂焦炉异地大修升级改造项目中的所有外线管道制作安装工程分包给江苏汉皇公司。分包工程名称：马钢炼焦总厂焦炉异地大修升级改造项目安装三标段，分包工程地点：马钢股份公司厂区内，分包工程承包范围：所有外线管道制作安装（包含其他标段与本标段有关的管道接口）施工图内相关所有内容。同时，江苏汉皇公司成立了“马钢炼焦总厂焦炉异地大修升级改造项目安装三标段项目部”，并任命李某强为项目经理，李某为质检员、高某为安全员，刘某正为技术负责人。

2022 年 4 月 5 日，江苏汉皇公司法定代表人、总经理刘某振将“马钢炼焦总厂焦炉异地大修升级改造项目安装三标段项目”转包给挂靠江苏汉皇公司的个人宋某洋，并以委托书的形式委托宋某洋为该项目现场负责人。后宋某洋聘请田某虎为专职安全员，王某为施工负责人，张某明为质量负责人。

（三）事故现场基本情况

马钢炼焦总厂焦炉大修改造工程位于马钢北区炼焦总厂内，项目总占地面积近 130000 ㎡。项目北侧为焦炉气柜，西侧和南侧与现有焦化厂相邻，东侧与马钢第四钢轧总厂热轧钢车间接壤。

马钢股份炼焦总厂焦炉大修改造工程由三个标段组成，其中三标段为煤气净化标段。事故中心现场位于马钢炼焦总厂北区焦炉异地大修升级改造工程三标段的外线压力管道施工现场 GK45 立柱位置（见图 1）。

图1：事故现场平面图

现场 GK45 立柱至 K58 立柱是由H 型钢结构安装而成的直线管廊通道。该管廊通道平行于地面架设有三层，第一层距地面垂直高度为 6m，第二层距地面垂直高度为 7.5m，第三层距地面垂直高度为 9m。GK45 立柱与 K46 立柱之间设计水平距离为 12m，两立柱内侧实测水平距离为 10.9m（见图 2）。事故作业面位于第一层管廊通道位置，未设置安全绳和安全平网，不具备吊装作业条件。

图2：事故现场管廊通道情况

事故发生后，因应急救援需要，原始现场已被破坏。调查组经现场勘查，并结合事发时的监控录像、现场作业人员拍摄的照片和现场救援人员描述等信息综合分析，还原事故现场如下：事发后，张某国身穿五点式安全带，头朝东、面朝地、四肢自然下垂，身体悬挂于 GK45 立柱外侧，安全带固定在二层管廊通道平台横梁上。张某国佩戴的安全帽已掉落、头部大量出血，双手戴有劳保手套，上身穿有反光作业背心，其他衣服鞋袜穿着正常（见图 3）。

图3：事发后张某国现场状态

（四） 涉事车辆情况

事发现场北侧马路边停有一辆安装有随车起重机的东风牌（9.6m）重型挡板货车（以下简称随车吊）。该车牌号为皖 E2***7，注册日期 2022 年 4 月 23 日。随车吊铭牌型号 SQS350，出厂编号 SQS50C2210970，制造商为徐州徐工随车起重机有限公司，出厂日期 2022 年 1 月 23 日（见图 4）。经技术专家分析认定：随车吊仅适用于在交通运输、货厂码头、仓库等地作为货物装卸及长距离转移之用，没有齐全有效的安全保护装置，不可以使用随车吊进行吊装作业 。

图4：事故现场涉事货车

（五） 被吊物体情况

经勘查，该随车吊货仓内装载有十四根长度相近的直线型镀锌钢管（见图 5）。

图5：事故现场装有钢管的货车涉事吊物为一根镀锌钢管，长 11.5m，直径 219mm，壁厚 6mm，重量 380.65kg；钢管绑扎索具为两根吊装带，一根长 2.2m，另一根长 2.4m，局部存在破损、拉毛等缺陷，属于随车吊自带装卸用索具，被吊管道两端未设置溜绳，不具备吊装作业使用条件。

图6：涉事钢管及吊装带

（六） 事故中死者穿戴的安全带情况

事故中死者穿戴的安全带为五点式，系山东滨州化纤绳网有限公司制造，产品制造许可证、合格证齐全，（许可证号：鲁 XK02-001-02263），符合使用条件。

（七） 事故中死者穿戴的安全帽情况

事故中死者穿戴的安全帽系广东揭阳产业园磐东奇雅塑料制品厂生产的“恒建”牌安全帽。该安全帽材质为玻钢型，产品制造许可证、合格证齐全，符合 GB2811-2019（P 类）等安全标识，出厂日期为 2022 年 3 月，保质期 30 个月，符合使用条件。该安全帽外部正面印有“MCC”“中国五冶”字样（见图 7）；背面贴有一块白纸，其上书写有“马钢北区焦炉”“张某国”“江苏汉皇”字样（见图 8）。经勘查，该安全帽整体外观完好无裂痕，仅在帽衬左后部下沿有一处长度约5cm 的裂口，其上有明显挤压痕迹（见图 9）。

图7：涉事安全帽正面

图8：涉事安全帽背面

图9：涉事安全帽帽衬裂口处

（八）事故涉及相关人员情况

宋某洋，男，山东微山人，江苏汉皇公司马钢炼焦总厂焦炉异地大修升级改造项目部实际负责人。经调查发现，其个人借用江苏汉皇公司资质，违法承揽马钢炼焦总厂焦炉异地大修升级改造项目。

王某，男，山东微山人，江苏汉皇公司马钢炼焦总厂焦炉异地大修升级改造项目部施工负责人，宋某洋承揽该项目后，聘其管理现场施工。

田某虎，男，安徽马鞍山人，江苏汉皇公司马钢炼焦总厂焦炉异地大修升级改造项目部专职安全员。宋某洋承揽该项目后，聘其担任专职安全员，具体负责对招揽进场的作业人员进行特种作业资格审查、三级安全教育培训及作业现场安全管理。田某虎持有建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产知识考核合格证。

王某康，男，河南安阳人，江苏汉皇公司马钢炼焦总厂焦炉异地大修升级改造项目工人，系宋某洋招揽的管道安装工人。

张某国，男，黑龙江饶河人，江苏汉皇公司马钢炼焦总厂焦炉异地大修升级改造项目工人，系宋某洋招揽的管道安装工人。

樊某文，男，河南滑县人，江苏汉皇公司马钢炼焦总厂焦炉异地大修升级改造项目工人，系宋某洋招揽的管道安装工人，事故发生时在随车吊车厢进行起重信号司索作业。

仝某，男，江苏睢宁人，系事故发生时的随车吊操作人员。

蔡某，男，四川人，五冶上海三公司总经理助理，分管项目管理部和安全生产监督管理部，具体负责公司工程履约工作。

何某忠，男，四川人，五冶上海三公司马钢炼焦总厂焦炉异地大修升级改造项目经理部项目经理。

蔡某佟，男，江苏盐城人，五冶上海三公司马钢炼焦总厂焦炉异地大修升级改造项目经理部项目副经理。

张某凡，男，上海人，五冶上海三公司马钢炼焦总厂焦炉异地大修升级改造项目经理部项目安全负责人。张某凡持有“建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书”，证书编号：川建安C(2015)0006221，有效期到2024 年5月25日。

杨某福，男，四川成都人，五冶上海三公司马钢炼焦总厂焦炉异地大修升级改造项目经理部项目技术负责人。

谭某元，男，湖南长沙人，中冶咨询公司马钢炼铁焦总厂焦炉异地大修升级改造工程项目监理部总监理工程师，系项目监理部负责人。

（九） 特种作业人员持证情况

依据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》相关规定，作业人员站在距离地面 6m 高的管廊通道上进行管道吊装作业，系特种作业 ，应经过专门的安全技术培训并考核合格获得《中华人民共和国特种作业操作证》（以下简称特种作业操作证）后，方可上岗作业 。经调查，张某国、王某康在进行消防管道安装作业中均未持有特种作业操作证（作业类别：高处作业） ；事发时，樊某文、张某国、王某康 3 人在进行起重吊装作业，均未持有建筑起重信号司索工操作资格证 。

（十） 天气情况

根据马鞍山市气象局监测，2022 年 6 月 19 日马鞍山市天气为阴天，最低气温 20℃，最高气温 25℃，东风小于 3 级。

二、人员伤亡和直接经济损失情况

（一） 死亡人员情况

张某国，男，52 岁，黑龙江省饶河县人，系马钢炼焦总厂焦炉异地大修升级改造项目管道安装人员。

（二） 直接经济损失情况

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）有关规定统计，事故造成直接经济损失约90 万元。

三、事故经过、应急救援和事故报告情况

（一）事故经过

通过现场勘查以及询问当事人，分析事故经过如下：

2022 年 6 月 19 日 8:30 左右，江苏汉皇公司马钢炼焦总厂焦炉异地大修升级改造项目施工负责人王某带领樊某文、张某国和王某康 3 人及一辆随车吊到达马钢炼焦总厂焦炉异地大修升级改造项目 GK1 立柱附近，并安排 3 人配合随车吊将放置在该处的消防管道转运至 K38、K39 和 GK45 立柱位置，并将消防管道安装至相应的钢结构管廊通道处。王某安排工作后即离开现场，随后 3 人根据王某要求使用随车吊进行消防管道转运和安装作业。

10:51 左右，随车吊驾驶员将车开到位于 GK45 与 K46 立柱间的管廊通道北侧路边，随车吊操作员仝某打开液压支撑准备作业。

10:53 左右，王某康与张某国两人从 GK45 立柱攀爬至一层管廊通道横梁处（垂直高度 6m），张某国留在 GK45 立柱与一层管廊通道交界处，并将随身穿戴的安全带挂在立柱横梁上。王某康从 GK45 立柱处通过一层管廊通道横梁慢慢走到 K46 立柱处，全程未做任何安全防护措施。樊某文担任司索工，在随车吊车厢上对一根管道进行捆绑固定。

10:56 左右，仝某操作随车吊将一根管道吊至 GK45 立柱与 K46 立柱之间的一、二层管廊通道中间位置，准备安装在一层管廊通道内。因两根立柱内侧间距为 10.9m，而被吊装的消防管道长 11.5m，无法直接放入，仝某遂采取将消防管道吊起并斜向移动的方式进行安装。

10:57 左右，仝某操作随车吊以摆臂的方式先将靠近 K46 立柱一侧的管道端部斜向移动进入管廊。在这期间因被吊管道两端未设置溜绳，难以控制移动方向，张某国遂站在 GK45 立柱与一层管廊通道交界处，向外探出身体，用手将被吊管道靠近立柱的一端往外推，以增大被吊管道斜向角度。

10:58 左右，仝某在操作随车吊作业过程中，看到张某国身体向外前倾似要坠落，遂操作随车吊快速“起钩”将吊物猛地往上抬，导致被吊管道猛地向上弹跳，并在落下后大幅度摆荡，在摆荡过程中，靠近 GK45 立柱一侧的管道端口砸中了张某国佩戴的安全帽，将张某国安全帽左后侧帽衬砸坏，安全帽从张某国头部脱落，而后张某国头部又撞击到GK45 立柱 H 型钢边缘处。

10:59 左右，樊某文发现出事后，立即电话告知施工负责人王某。

（二）应急救援和事故报告情况

11:00 左右，王某等项目部相关人员陆续达到事发现场组织救援。

11:01 左右，田某虎拨打 110 电话报警。

11:02 左右，仝某返回随车吊操作台，操作随车吊将被吊管道放回车厢。

11:03 左右，王某从 GK45 立柱爬到张某国附近，利用随车吊协助设法将张某国缓慢吊运至地面。

11:15 左右，张某国被送往市中心医院紧急抢救。

11:50 左右，市中心医院宣布张某国经抢救无效死亡。

随后马钢股份公司安管部向市应急管理局报告事故情况。

四、司法鉴定意见

调查组经现场勘查后，委托安徽全诚司法鉴定中心对张某国佩戴的安全帽帽衬左后部提取物与事发时被吊装的钢管口附着物擦拭提取物进行成分对比检验鉴定，对张某国尸体进行死亡原因及致伤物推断鉴定。

根据《安徽全诚司法鉴定中心司法鉴定意见书》（皖全诚司法鉴定中心[2022]微鉴字第 14 号）的鉴定意见：两种物质均为聚乙烯，是同种类塑料。

根据《安徽全诚司法鉴定中心司法鉴定意见书》（皖全诚司法鉴定中心[2022]尸鉴字第 269 号）的鉴定意见：被鉴定人张某国死亡原因符合颅脑损伤死亡。致伤物推断：被鉴定人张某国左侧颞枕部损伤符合与直条形、接触面积相对较窄、质地硬的钝性物体接触所能形成。

五、事故原因技术分析

专家组通过现场勘查、调阅资料、查阅询问笔录，经认真分析，形成以下技术分析意见（详见《技术分析报告》）：

（一） 事故过程分析

专家组分析事故经过如下：2022 年 6 月 19 日 10:58 左右，江苏汉皇公司在炼焦总厂焦炉异地大修升级改造工程项目三标段 GK45 处，违规选择没有齐全有效安全保护装置的随车吊进行管道吊装作业。作业期间，张某国在未取得高处作业证且被吊管道两端未设置溜绳的情况下，违规站在一层管廊通道上用手推动被吊物体斜向移动就位。仝某在操作随车吊作业过程中，看到张某国身体向外前倾似要坠落，遂操作随车吊快速“起钩”将吊物猛地往上抬，导致被吊管道猛地向上弹跳，并在落下后大幅度摆荡，在摆荡过程中，靠近 GK45 立柱一侧的管道端口砸中了张某国佩戴的安全帽，将张某国安全帽左后侧帽衬砸坏，安全帽从张某国头部脱落，而后张某国头部又撞击到 GK45 立柱 H 型钢边缘处。

（二） 分析结论

1.江苏汉皇公司在组织开展消防管道吊装作业时，违规使用没有齐全有效安全保护装置的随车吊 ；未编制专项施工方案 ，未履行方案技术交底职责，盲目组织作业人员开展起重吊装作业和高处作业；未严格按照《中华人民共和国安全生产法》之规定 ，安排专门人员对现场危险性较大的分部分项工程施工进行安全管理。

2.张某国个人安全意识淡薄，未持有特种作业操作证（作业类别：高处作业）和建筑起重信号司索工操作资格证，系违规无证上岗作业，在被吊管道两端未设置溜绳的情况下，违规用手推动被吊物体斜向移动就位 。

3.仝某在操作随车吊作业过程中，看到张某国身体向外前倾似要坠落，遂操作随车吊快速“起钩”将吊物猛地往上抬，导致被吊管道猛地向上弹跳，并在落下后大幅度摆荡，在摆荡过程中，靠近 GK45 立柱一侧的管道端口砸中了张某国佩戴的安全帽，将张某国安全帽左后侧帽衬砸坏，安全帽从张某国头部脱落，而后张某国头部又撞击到 GK45 立柱 H 型钢边缘处。

六、事故原因及性质认定

（一） 直接原因

1.张某国本人未持有任何特种作业操作证，未接受安全技术交底，在现场不具备安全作业条件的情况下盲目从事吊装作业，且作业过程中违规用手推动被吊物体。

2.仝某在操作随车吊作业过程中，看到张某国身体向外前倾似要坠落，遂操作随车吊快速“起钩”将吊物猛地往上抬，导致被吊管道猛地向上弹跳，并在落下后大幅度摆荡，在摆荡过程中，靠近 GK45 立柱一侧的管道端口砸中了张某国佩戴的安全帽，将张某国安全帽左后侧帽衬砸坏，安全帽从张某国头部脱落，而后张某国头部又撞击到 GK45 立柱 H 型钢边缘处。

（二） 间接原因

1.江苏汉皇公司

违反《中华人民共和国建筑法》 《中华人民共和国安全生产法》 等法律法规之规定，以收取“管理费”为目的出借企业资质，允许宋某洋使用本公司资质证书、营业执照，以本公司名义承揽“马钢炼焦总厂焦炉异地大修升级改造项目安装三标段”工程，并与五冶集团公司签订建设工程施工专业分包合同。未履行企业安全生产主体责任，未建立该项目的安全管理体系；设立虚假的项目部，实际未指派项目经理、技术负责人、安全负责人等关键岗位人员进场；未依法依规组织危险性较大的分部分项工程施工和特种作业，未采取有效措施保证安全生产。

2.五冶上海三公司

未严格落实企业安全生产主体责任，对所属项目部疏于管理，项目经理部相关人员未全面落实全员安全生产责任制；对专业分包单位违法出借资质的问题失察；对特种作业人员准入审核把关不严，对作业现场高处作业、吊装作业的安全管理不到位；仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程进行管理而忽略对危险性较大的分部分项工程的管理，且没有根据工程进度对危险性较大的分部分项工程进行动态风险识别；未及时消除施工现场事故隐患。

3.中冶咨询公司

对下辖项目部疏于管理；对施工单位违法借用资质承揽项目的问题失察；未严格审查施工单位现场安全生产规章制度的建立和实施情况；审查施工单位特种作业人员资格不细致，对高处作业人员监管不力；对危险性较大的分部分项工程的安全监管不力。

（三）事故性质

综上所述，事故调查组认定，这是一起一般生产安全责任事故。

七、事故责任分析及处理意见

根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》等法律法规之规定，对事故责任单位和责任人员提出如下处理建议：

（一） 建议免于追究责任的人员

张某国，江苏汉皇公司马钢炼焦总厂焦炉异地大修升级改造项目部工人

张某国个人安全意识淡薄，在未持有任何特种作业操作证且被吊管道两端未设置溜绳的情况下，违规用手推动被吊物体 ；对事故发生负有直接责任。因其已死亡，建议免予追究责任。

（二） 建议移交公安机关依法处理的人员

1.宋某洋，江苏汉皇公司马钢炼焦总厂焦炉异地大修升级改造项目部实际负责人

以个人名义借用企业资质，违法对外承揽建设工程；项目执行期间，未严格按照安全技术规范组织施工；招揽并使用无特种作业资格人员从事特种作业活动；未依法依规组织危险性较大的分部分项工程施工和开展特种作业；未采取有效措施保证安全生产并及时消除生产安全事故隐患；对事故的发生负有重要责任。

依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款 之规定，宋某洋涉嫌重大责任事故罪。依据《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》第二十条第一款 之规定，建议移交公安机关依法处理。

2.王某，江苏汉皇公司马钢炼焦总厂焦炉异地大修升级改造项目部施工负责人

组织无特种作业资格人员从事特种作业活动；组织使用不具备安全生产条件的随车吊进行管道吊装作业；未依法依规组织危险性较大的分部分项工程施工和开展高处作业，未采取有效措施保证安全生产；对事故的发生负有主要责任。

依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，王某涉嫌重大责任事故罪。依据《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》第二十条第一款之规定，建议移交公安机关依法处理。

3.田某虎，江苏汉皇公司马钢炼焦总厂焦炉异地大修升级改造项目部专职安全员

未严格履行安全生产管理人员职责，督促检查现场安全生产工作不到位；对无特种作业资格人员从事特种作业活动未予监管；未按规定对危险性较大的分部分项工程进行安全管理；未及时排查出生产安全事故隐患；对事故的发生负有主要责任。

依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，田某虎涉嫌重大责任事故罪。依据《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》第二十条第一款之规定，建议移交公安机关依法处理。

4.仝某，随车吊操作人员

违反起重吊装作业安全操作规程，使用不具备安全生产条件的随车吊进行管道吊装作业；看到张某国身体向外前倾似要坠落，遂操作随车吊快速“起钩”将吊物猛地往上抬，导致被吊管道猛地向上弹跳，并在落下后大幅度摆荡，砸中张某国佩戴的安全帽，将张某国安全帽左后侧帽衬砸坏，安全帽从张某国头部脱落；对事故的发生负有直接责任。

依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，仝某涉嫌重大责任事故罪。依据《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》第二十条第一款之规定，建议移交公安机关依法处理。

（三）建议予以行政处罚的人员

1.宋某洋，江苏汉皇公司马钢炼焦总厂焦炉异地大修升级改造项目部实际负责人

以个人名义借用企业资质，违法对外承揽建设工程。依据《中华人民共和国建筑法》 《建设工程安全生产管理条例》 有关规定，建议由马鞍山市住房和城乡建设局给予其行政处罚，并将处理结果报马鞍山市安全生产委员会办公室。

未严格按照安全技术规范组织施工；招揽并使用无特种作业资格人员从事特种作业活动；未依法依规组织危险性较大的分部分项工程施工和开展特种作业，未采取有效措施保证安全生产并及时消除生产安全事故隐患；对事故的发生负有重要责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项 之规定，建议由马鞍山市应急管理局给予其行政处罚。

2.王某，江苏汉皇公司马钢炼焦总厂焦炉异地大修升级改造项目部施工负责人

组织无特种作业资格人员从事特种作业活动；组织使用不具备安全生产条件的随车吊进行管道吊装作业；未依法依规组织危险性较大的分部分项工程施工和开展高处作业，未采取有效措施保证安全生产；对事故的发生负有主要责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 之规定，建议由马鞍山市应急管理局给予其行政处罚。

3.田某虎，江苏汉皇公司马钢炼焦总厂焦炉异地大修升级改造项目部专职安全员

未严格履行安全生产管理人员职责，督促检查现场安全生产工作不到位；对无特种作业资格人员从事特种作业活动未予监管；未按规定对危险性较大的分部分项工程进行安全管理；未及时排查出生产安全事故隐患；对事故的发生负有主要责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由马鞍山市应急管理局给予其行政处罚。

4.刘某振，江苏汉皇公司法定代表人、总经理

以收取“管理费”为目的，明知宋某洋不具备施工条件，仍出借企业资质，允许其使用本公司资质证书、营业执照，以本公司名义承揽建设工程。

依据《中华人民共和国建筑法》《建设工程安全生产管理条例》有关规定，建议由马鞍山市住房和城乡建设局给予其行政处罚，并将处罚结果报马鞍山市安全生产委员会办公室。

项目执行期间，未履行项目主要负责人安全管理职责，未建立该项目的安全管理体系；设立虚假的项目部，实际未指派项目经理、技术负责人、安全负责人等关键岗位人员进场；未依法依规组织危险性较大的分部分项工程施工和开展特种作业，未采取有效措施保证安全生产；对事故的发生负有重要领导责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议由马鞍山市应急管理局给予其行政处罚。

5.何某忠，五冶上海三公司马钢炼焦总厂焦炉异地大修升级改造项目经理部经理

作为项目部主要负责人，违规长期不在岗 ，未履行安全生产管理职责；对项目经理部部分人员安全生产管理履职不到位的问题失察；对事故的发生负有主要领导责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议由马鞍山市应急管理局给予其行政处罚。

6.蔡某佟，五冶上海三公司马钢炼焦总厂焦炉异地大修升级改造项目经理部副经理

未严格履行安全生产管理职责；未按规定组织对危险性较大的分部分项工程进行动态风险识别 ；对特种作业人员未持证上岗、分包单位未严格执行专项施工方案等问题失察失控；督促检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；对事故的发生负有重要责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由马鞍山市应急管理局给予其行政处罚。

7.张某凡，五冶上海三公司马钢炼焦总厂焦炉异地大修升级改造项目经理部安全部负责人

未严格履行安全生产管理人员职责；督促所属项目经理部开展事故隐患排查治理和对特种作业人员资格审核不到位；审核分包单位执行作业票审批制度的情况流于形式；未有效开展对危险性较大的分部分项工程的安全管理；对事故的发生负有重要责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由马鞍山市应急管理局给予其行政处罚。

8.杨某福，五冶上海三公司马钢炼焦总厂焦炉异地大修升级改造项目经理部工程部负责人

未严格履行安全生产管理职责；没有严格按照专项施工方案组织危险性较大的分部分项工程施工；对项目部施工员队伍管理松懈，没有按照特种作业操作规范进行现场安全管理；对事故的发生负有重要责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由马鞍山市应急管理局给予其行政处罚。

9.谭某元，中冶咨询公司马钢炼焦总厂焦炉异地大修升级改造工程项目监理部总监理工程师

执行《建设工程监理规范》 《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》等相关规定不到位，未严格依照工程建设强制性标准实施监理，对危险性较大的分部分项工程安全管理不到位；对分包单位借用资质行为的审查有漏洞；对进场作业人员的从业资格审查不严，致使不具备特种作业资格人员进场作业。依据《中华人民共和国建筑法》《建设工程安全生产管理条例》有关规定，建议由市住房和城乡建设局给予其行政处罚，并将处罚结果报马鞍山市安全生产委员会办公室。

（四） 建议予以政纪处分的人

员蔡某，五冶上海三公司总经理助理

未严格履行安全生产管理职责，明知项目经理长期不在岗却不监管不作为，对项目部安全生产工作督促检查不细不实，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有重要领导责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项 之规定，建议五冶集团公司按照人事管理权限给予其警告处分，并及时将处理结果报市安全生产委员会办公室。

（五） 建议予以行政处罚的单位

1.江苏汉皇公司

违反《中华人民共和国建筑法》《中华人民共和国安全生产法》等法律法规之规定，以收取“管理费”为目的出借企业资质，允许宋某洋使用本公司资质证书、营业执照，以本公司名义承揽“马钢炼焦总厂焦炉异地大修升级改造项目安装三标段”工程，并与五冶集团公司签订建设工程施工专业分包合同。依据《中华人民共和国建筑法》《建设工程安全生产管理条例》有关规定，建议由马鞍山市住房和城乡建设局给予其行政处罚，并将处罚结果报马鞍山市安全生产委员会办公室。未履行企业安全生产主体责任；设立虚假的项目部，实际未指派项目经理、技术负责人、安全负责人等关键岗位人员进场；未依法依规组织危险性较大的分部分项工程施工和开展特种作业，未采取有效措施保证安全生产；对事故的发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项 之规定，建议由马鞍山市应急管理局给予其行政处罚。

2.五冶上海三公司

未严格落实企业安全生产主体责任，对所属项目部疏于管理，项目经理部相关人员未全面落实全员安全生产责任制；对专业分包单位违法出借资质的问题失察；对特种作业人员准入审核把关不严，对现场特种作业的安全管理不到位；仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程进行管理而忽略对危险性较大的分部分项工程的管理，且没有根据工程进度对危险性较大的分部分项工程进行动态风险识别；对于总包单位与分包单位在施工现场落实“分级管控”“双重预防”的规定流于形式，未及时消除事故隐患；对事故的发生负有次要管理责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议由马鞍山市应急管理局给予其行政处罚。

（六）相关单位处理建议

马钢股份公司要认真总结和吸取此次事故教训，按照企业内部管理规定，对相关单位和人员履行安全生产管理职责情况开展自查自纠，并及时将结果报市安全生产委员会办公室。

八、事故防范和整改措施建议

（一） 江苏汉皇公司

要深刻吸取此次事故教训，立即对违法出借资质、允许个人挂靠等违法问题开展整改；要建立健全并严格落实企业安全生产责任制，严防同类事故发生。

（二） 五冶上海三公司

要牢固树立安全红线意识，落实企业安全生产主体责任，要认真吸取事故教训，召开警示教育会议，深刻剖析事故原因及本公司暴露出的问题。加强对从业人员的管理和安全教育培训。要加强外协单位及作业人员的资质审核，杜绝分包单位违法出借资质和无证上岗的行为。加强对分包单位安全生产的指导、监督，实行安全生产的统一管理，切实落实全程安全监管，杜绝类似事故再次发生。要健全完善风险管控和隐患排查治理双重预防机制，推动企业安全生产责任全员全岗全覆盖。

（三） 五冶集团公司

要准确把握工程总承包内涵，高度重视总承包工程安全生产管理的重要性，保障安全生产投入，完善规章规程，健全制度体系，加强全员安全教育培训，按照工程总承包企业对工程总承包项目质量和安全全面负责的原则，扎实做好各项安全生产基础工作。要全面推行安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，对安全风险分级、分层、分类、分专业进行有效管控，逐一落实企业、项目部、作业队伍和岗位的管控责任，尤其要强化对存有重大危险源的施工环节和部位的重点管控。

（四） 中冶咨询公司

要认真吸取此次事故教训，坚决贯彻落实《建设工程安全生产管理条例》《建设工程监理规范》的有关要求，严格履行现场监理职责，审查施工作业队伍资质，督促施工单位按照合同要求对作业人员资格严格把关，严禁不具备资格和能力的队伍及人员进场施工。要加强监理人员安全生产教育和培训，提高监理人员业务技能。对发现的隐患问题要立即责令施工单位整改到位，并及时向建设单位报告。

（五） 马钢煤焦化公司

一是要切实履行属地安全生产监管职责，对冶金建设工程的施工关键部位、危大工程、特种作业等开展针对性地日常安全检查；二是要进一步严格审查特种作业人员持证情况，加强督促施工单位落实危险性较大的分部分项工程安全管理措施；三是立即组织对在建工程按照马钢股份公司下发的《工程项目安全合署管理标准》和《工程项目安全标准化管理办法》的相关要求开展自查自纠，确保隐患整改到位形成闭环；四是加强施工现场组织协调，强化过程管控，督促施工单位严格按照安全操作规范要求进行作业，对作业人员违章行为要及时制止和督促整改，确保现场作业安全有序。

（六） 马钢股份公司技术改造部

技术改造部作为马钢股份公司冶金建设工程项目牵头抓总的部门，一是要切实提高“三管三必须”的意识，进一步贯彻落实全员安全生产责任制，形成事事抓安全、时时抓安全的责任传导机制，将安全生产的责任层层分解，横向到边，纵向到底；二是要学习领会《安徽省住建厅关于进一步加强工程质量安全管理工作的通知》精神，进一步加深对“建设单位是工程质量安全的首要责任单位，对工程质量安全负总责”的认识和实践程度，切实加强冶金建设工程安全监管；三是要对各个在建工程项目的专项施工方案（安全技术措施）落实情况开展专项督查，进一步将安全标准化工地建设和项目三方安全合署办公两项工作推向深入。

马鞍山市人民政府马鞍山市江苏汉皇安装集团有限公司“2022·6·19”一般起重伤害事故调查组

2022 年 10 月 25 日