旺苍白水兴旺煤业有限责任公司 “4·6”机电事故调查报告
2022年4月6日17时20分，旺苍白水兴旺煤业有限责任公司（以下简称白水煤矿）1637采煤工作面发生1起机电事故，造成1人死亡，直接经济损失191.4万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规和《国家矿山安全监察局关于印发加强矿山生产安全事故应急处置和调查处理工作若干规定的通知》（矿安〔2021〕166号）等规定，国家矿山安全监察局四川局会同广元市应急管理局、旺苍县人民政府及旺苍县应急管理局、公安局、人社局、总工会等部门单位，组成旺苍白水兴旺煤业有限责任公司“4?6”机电事故调查组（以下简称事故调查组），依法开展事故调查工作，邀请旺苍县纪委监委同步开展追责问责审查调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，设技术组、管理组、综合组，并聘请专家参与，开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和有关人员的责任划分及处理建议，针对暴露出的问题提出了防范措施，形成了事故调查报告。
一、事故单位基本情况及相关情况
（一）白水煤矿
白水煤矿始建于1958年，原属国有重点煤矿。2001年破产重组后更名为旺苍白水兴旺煤业有限责任公司，法定代表人杨兴云，生产矿井，核定生产能力21万吨/年，批准少量保留矿井，保留至2028年4月。2021年1月，安全生产标准化管理体系达二级。
采矿许可证证号：C5100002010121120091269，有效期至2028年4月30日；安全生产许可证号：（川）MK安许证字〔2020〕5108210656B，有效期至2023年9月7日；矿长汤小红，安全生产知识和管理能力考核合格证号：5108211317，有效期至2023年6月1日；工商营业执照（统一社会信用代码）：915108217333982715，有效期为长期。
矿区井田范围由20个拐点坐标圈定，面积为15.122km2，开采标高+1150m～－400m。许可开采5#、6#、18#三层煤，目前开采5#、6#两层煤，煤层平均厚度分别为0.84m、0.79m，平均倾角23°。矿井为低瓦斯矿井，水文地质类型为复杂，煤尘有爆炸危险性，煤层自燃倾向性为Ⅲ类。
矿井采用斜井开拓，布置“三进一回”四个斜井井筒。通风方式为分列式，通风方法为抽出式。现生产水平－150m，布置东翼102采区、西翼103采区。核定布置3个采煤面、2个掘进面，实际布置1524、1637、1537三个采煤面，无掘进工作面。矿井双回路供电，供电电压35kV，6kV高压入井。矿井采用三级斜井提升，排水系统为四级机械排水。
矿井建立了紧急避险“六大”系统，安装了工业视频监控系统。
核定最大班入井人数99人，事故当班矿井入井18人，其中1637采煤工作面8人。
（二）煤矿管理机构及人员配备情况
白水煤矿设置了生产技术科、机电运输科、通风科、安全科、地测防治水科、调度室等管理机构。矿长汤小红、总工程师黄炳跃、生产副矿长周荣富、安全副矿长李寿生、机电副矿长刘明学。配备副总工程师喻绍红、安显东等8人，科长安显东（兼）等6人，专职技术人员李均等7人，队长和副队长李科玉等28人，配备各类特种作业人员151人。
（三）煤矿春节后复产复工情况
该矿于2022年1月30日至2月3日春节停产放假，2月4日矿井自主组织验收复产，2月5日早班恢复生产。
（四）作业规程关于爬底式采煤机防滑规定
《1637采煤工作面作业规程》规定：工作面上端采用单体液压支柱配合牵引链稳固器稳固牵引链，稳固器上不少于四根支柱，稳固器下方应打三根支柱靠稳牵引链稳固器，牵引链上还应支护三根支柱压链稳固；双速绞车与采煤机保持同步运行；采煤机在退机期间必须要将钢丝绳收紧。
《1637回采工作面采煤机撤卸、安装安全技术措施》规定：采煤机安装在运输通道内进行；牵引链受力端必须使用两根及以上单体液压支柱进行固定；所有撤卸、安装工作人员严禁违章指挥、违章作业、违反劳动纪律。
《1637采面采煤机运输通道施工安全技术措施》规定1637采面采煤机运输通道巷道断面设计为矩形，净宽2000mm。
二、事故区域及现场勘查情况
（一）1637采煤工作面及主要装备情况
事故发生在1637采煤工作面，该面位于-150m水平103采区第四区段西翼，开采6#煤层，走向长995m，还剩余384m，煤层平均厚0.82m、倾角23°，倾斜长度111m，走向长壁后退式采煤法，爬底式采煤机落煤，刮板运输机运煤，运输巷采用1t矿车+防爆蓄电池机车运输。爬底式采煤机型号为MG100-TP，在工作面机道铺设牵引链引导采煤机上下运行落煤。采用在回风巷安装JSDB-10型双速多用绞车，配ф15.5mm钢丝绳连接采煤机同步运行，防止采煤机异常下滑，同时拖运采煤机电缆和冷却水管。工作面采用DW08（10、12）-300/100型单体液压支柱配DJC-800型金属铰接顶梁支护顶板，排距、柱距均0.8m，3～4排控顶，最大控顶距为3.65m、最小控顶距为2.85m，全部垮落法管理采空区顶板。
2022年2月19日，叙永县灯盏坪煤矿爬底式采煤机发生事故后，白水煤矿根据要求组织考察走访，决定在爬底式采煤机上加装自主防滑装置，委托川煤广元机制分公司加工和安装，并编制了方案和措施。4月2日，因1637采煤工作面采空区悬顶面积超过作业规程规定，国家矿山安全监察局四川局监察执法三处（以下简称执法三处）责令该面停止作业进行整改。矿井于4月3日撤出采煤机并运至机修厂。4月5日，完成加装采煤机防滑装置，同日运至1637采煤工作面回风巷上安全出口处。4月6日早班将采煤机主件组装完成，计划中班完成滚筒安装并运至工作面上缺口处，在工作面上缺口处安装滚筒时发生事故。
（二）1637采煤工作面运输通道区域情况
为方便撤运和安装采煤机，按《1637采面采煤机运输通道施工安全技术措施》施工了运输通道，通道长4.8m、宽2m、高2m，坡度9°，11#矿工钢金属棚支护。经现场勘查，运输通道与回风巷连接处有3根倾倒的单体液压支柱（长度分别为2.02m、1.45m、0.9m），顶板上1处岩石及背材上明显的擦（压）痕。运输通道与回风巷交叉处附近顶板有明显离层。运输通道内安装有一压链盘，规格为长1.2m×宽0.5m，在压链盘上安装有2根单体支柱压柱和2根单体支柱戗柱，采煤机牵引链固定在压链盘上，牵引链处于张紧状态，JSDB-10型双速多用绞车通过钢丝绳与采煤机连接，钢丝绳处于张紧状态（压链盘及钢丝绳张紧均系事故后施救时补做）。
（三）1637采煤工作面上缺口区域情况
采煤工作面上缺口长6m、宽0.85m、高0.84m，缺口靠煤壁架设有两排单体液压支柱，每排6根；采煤机停在上缺口区域，采煤机长、宽、高分别为4.88×1.765×0.395m。采煤机机身上沿（牵引部）距工作面缺口上沿3.2m；采煤机上沿靠煤壁侧有1个采煤机滚筒（长度0.8m），使用钢丝绳和2台5t手拉葫芦固定在缺口处；采煤机滚筒轴位置在工作面上缺口下沿处。采煤机机身下沿（切割部）安装有两根防滑金属柱和防滑爪（均未投入使用）。工作面3排支柱，排距0.6m－0.72m，柱距0.6m，靠采空区侧打有密集支柱及丛柱。
三、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2022年4月6日13时10分，采煤二队副队长、支部书记叶冬组织当班人员左兵（班长）、高平、陈亨书、任兴平、彭广元、鄢吉军（采煤机司机、死者）和生产科跟班人员陈勇等7人召开班前会，到1637采煤工作面完成采煤机运输及滚筒安装。13时50分，叶冬、左兵等8人先后入井，15时左右到达1637采煤工作面运输通道处。班长左兵安排陈亨书去拖绞车钢丝绳，他和高平安装采煤机牵引链筒和牵引链。左兵安装好牵引链筒和牵引链后，又和陈亨书将钢丝绳的绳头连接在采煤机上固定好。随后，左兵（持采煤机操作证）启动采煤机将牵引链安入链筒并收链一定长度后停机，安排鄢吉军去上方打牵引链稳桩。鄢吉军在运输通道与回风巷交叉处的底板上放置了一块0.6m×0.12m×0.06m木板，把牵引链放在木板上，再将1根单体液压支柱倒立用铰接顶盖压住牵引链，支柱底座支撑在顶板（现场勘查发现有离层）上，呈斜撑状构成牵引链稳桩。左兵随后便操作采煤机沿着运输通道向工作面运行，任兴平、高平两人在距上出口3.2m处操作手动葫芦不断调整采煤机尾高度。约1小时后，将采煤机牵引至采煤工作面上缺口处并停机；任兴平、高平、鄢吉军3人进入缺口吊挂滚筒为安装作准备（鄢吉军在滚筒下方），叶冬在工作面刮板机尾靠采空区一侧观察安全。在滚筒吊起后，发现采煤机位置不方便安装，左兵便又将采煤机向上牵引。约17时20分，采煤机位置调整到位，叶冬准备到采煤机下端用单体支柱打设稳柱时，突见采煤机向下滑动，便大喊一声“采煤机滑了”；采煤机下滑约2m后停住，叶冬立即上前查看，发现在距缺口下沿1.5m的煤壁处采煤机的滚筒大轴顶在鄢吉军的胸口上，其身体扭曲、口鼻流血，呼喊没有反应。17时23分，生产科跟班人员陈勇在1637回风巷向调度室报告了事故。
（二）事故应急处置及报告情况
事故发生后，现场跟班管理人员叶冬和陈勇立即组织现场施救，重新使用4根单体支柱打好压链盘，把采煤机向上移动了0.1m左右，收紧防滑绞车钢丝绳，又用单体支柱把采煤机向采空区方向顶了约0.15m左右，于17时40分左右将鄢吉军取出来，发现其已无生命体征。现场施救人员将死者放入矿车送往采区车场。
17时23分，调度值班人员林德福接到事故报告后，立即报告调度科长徐维超，同时通知当班带班领导、副总工程师安显东到事故现场。徐维超接到事故报告后，立即向煤矿领导杨兴云、安全副矿长李寿生等人汇报事故情况。李寿生接到电话后立即赶到调度室，电话安排安显东将现场安全处理好，防止再发生事故，尽快把死者运出地面。19时54分，死者鄢吉军被运送出井口。
当日17时42分，白水煤矿向执法三处报告了事故。18时34分，杨兴云电话向旺苍县应急管理局报告了事故。19时10分，旺苍县应急管理局向广元市应急管理局报告了事故。20时10分，煤矿撤出了井下作业人员。
旺苍县、广元市政府及相关部门接报后，及时启动应急响应，赶赴现场积极协调煤矿做好事故处置和善后工作，4月7日善后工作处理完毕，矿区社会秩序稳定。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡和直接经济损失情况
经调查，事故造成1人死亡，直接经济损失191.4万元。
（二）死者基本情况
鄢吉军，男，51岁，高中文化，采煤工，白水煤矿采煤机司机，旺苍县白水镇解放村5组人，身份证号：510821091X，本矿工龄5年。
五、事故原因和性质
（一）直接原因
作业人员在运输安装采煤机过程中违章作业，不按《1637回采工作面采煤机撤卸、安装安全技术措施》规定安设采煤机牵引链稳桩，不按《1637采煤工作面作业规程》规定收紧稳车钢丝绳；受工作面倾角（23°）和重力影响，采煤机牵引链受力带动稳桩支柱倾倒失效，采煤机下滑挤压作业人员，导致事故发生。
（二）间接原因
1.现场安全管理不到位。一是现场未及时发现和纠正不按《1637回采工作面采煤机撤卸、安装安全技术措施》规定安装采煤机牵引链稳桩、不按《1637采煤工作面作业规程》规定收紧稳车钢丝绳的违章行为。二是未及时发现并纠正现场作业人员进入采煤机下方作业的违章行为。
2.技术管理不到位。一是编制《1637采面采煤机运输通道施工安全技术措施》时确定施工的运输通道的宽度不能满足在运输通道安装采煤机滚筒的需要。二是编制的《1637回采工作面采煤机撤卸、安装安全技术措施》未组织集中会审，审查把关不严格，前后矛盾。三是《1637采煤工作面作业规程》规定稳固绞车与采煤机保持同步运行，而选用的JSDB-10型双速绞车无法实现。
3.安全教育培训不到位。一是安全技术措施学习贯彻不到位，事故当班跟班队干叶冬和科室跟班人员陈勇无学习《1637回采工作面采煤机撤卸、安装安全技术措施》的记录，事故当班作业人员彭广元和科室跟班人员陈勇无学习《1637采煤工作面作业规程》的记录。二是作业人员安全意识和操作技能差，自主保安、互助保安和紧急避险能力不足。
4.安全风险辨识管控工作流于形式。一是煤矿风险辨识管控制度形同虚设，煤矿编制《1637回采工作面采煤机撤卸、安装安全技术措施》前，未组织开展专项辨识评估。二是煤矿安全风险研判和管控措施不落实，4月6日对1637采煤工作面采煤机撤卸、安装风险研判及管控措施未组织贯彻和落实，仅4月7日上报给监管部门，且事故调查时不如实提供上报内容。
5.地方政府及监管部门履行日常安全监管职责有差距。一是对风险研判管控流于形式重视不够，督促整改不及时。二是监管专班成员履职不到位，2021年10月县安委会明确白水煤矿监管专班6名成员以来，部分成员无到矿检查的记录。
（三）事故性质
经调查认定，该起事故为生产安全责任事故。
六、对事故责任人员及责任单位的处理建议
（一）对事故有关人员的责任认定和处理建议
1．建议免于追究责任的人员
鄢吉军，白水煤矿采煤机司机。安全意识和自主保安意识差，违章作业，不按《1637回采工作面采煤机撤卸、安装安全技术措施》使用2根及以上单体液压支柱进行固定采煤机牵引链稳桩，实际使用1根固定采煤机牵引链稳桩，且将支柱底座支撑在有离层的顶板上；在未确认采煤机稳固情况下进入采煤机下方作业，应对此次事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。
2．建议移送司法机关的人员
（1）左兵，白水煤矿采煤队机电班长、采煤机司机，现场施工负责人。未认真履行现场施工负责人职责，违章作业，未按《1637回采工作面采煤机撤卸、安装安全技术措施》组织安装作业，未及时发现和纠正鄢吉军不按规定安装采煤机牵引链稳桩、进入采煤机下方作业的违章行为；采煤机进入工作面后，未按《1637采煤工作面作业规程》规定及时收紧稳车钢丝绳。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条一款第（五）项、第（六）项，第五十七条和第五十九条的规定，应对此次事故负直接责任。其行为涉嫌犯罪，依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》（国务院令第310号）和《应急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民检察院关于印发<安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法>的通知》（应急〔2019〕54号）第二十条第一款的规定，建议移送司法机关调查处理。
（2）叶冬，白水煤矿采煤二队党支部书记、副队长，采煤机撤卸和安装工程领导小组副组长，事故当班跟班队干。未认真履行现场监督管理职责，现场安全管理不到位，未按《1637回采工作面采煤机撤卸、安装安全技术措施》组织安装作业，未及时制止现场作业人员不按规定安装采煤机牵引链稳桩、进入采煤机下方作业、不按规定及时收紧稳车钢丝绳等违章行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条一款第（五）项、第（六）项的规定，应对此次事故负主要责任。其行为涉嫌犯罪，依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》（国务院令第310号）和《应急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民检察院关于印发<安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法>的通知》（应急〔2019〕54号）第二十条第一款的规定，建议移送司法机关调查处理；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：5108210339）。
3．建议给予行政处罚人员
（1）陈勇，白水煤矿生产科工作人员，事故当班现场跟班人员，负责当班现场监督并指导采煤机安装。未认真履行安全生产管理职责，现场安全监督指导不到位，作业前未对作业现场进行认真检查并提出处理意见，未及时发现和制止违反《1637采煤工作面作业规程》、《1637回采工作面采煤机撤卸、安装安全技术措施》作业的行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项、第（六）项和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议对其处罚款壹万柒仟元（17,000.00元）；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：5108210315）。
（2）李科玉，中共党员，白水煤矿采煤二队队长，负责采煤二队全面工作，采煤机撤卸、安装工程领导小组组长。未认真履行安全生产管理职责，组织对《1637采煤工作面作业规程》、《1637回采工作面采煤机撤卸、安装安全技术措施》学习培训和贯彻执行不到位，组织安装前未对作业现场进行认真检查并及时解决存在的问题，对违章作业行为和现场管理不到位失察。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条一款第（二）项、第（五）项、第（六）项和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对此次事故负重要责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议对其处罚款壹万陆仟元（16,000.00元）；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：5108210337）。
（3）安显东，中共党员，白水煤矿运输副总工程师、培训教育科科长、安全科副科长，负责机电运输方面的安全监管检查、安全培训教育、每日安全风险研判等工作，事故当班带班矿领导。未认真履行带班领导和安全管理职责，对采煤机撤卸、安装较大风险作业现场督促检查不到位，督促执行《1637采煤工作面作业规程》、《1637回采工作面采煤机撤卸、安装安全技术措施》不力；每日风险研判工作流于形式，对研判的安全风险及管控措施没有告知相关的业务部门和作业单位。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条一款第（三）项、第（五）项、第（六）项和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对此次事故负重要责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议对其处罚款壹万捌仟元（18,000.00元）。未如实向事故调查组提供4月6日风险研判专报情况，违反《四川省安全生产条例》第六十五条第一款的规定，依据《四川省安全生产条例》第六十八条的规定，建议对其处罚款叁仟元（3,000.00元）。建议合并对其处罚款贰万壹仟元（21,000.00元）。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：5108211319）。
（4）胥勇，中共党员，白水煤矿机电副总工程师、机运科科长，负责矿井机电运输安全工作和安全质量标准化管理体系工作。未认真履行安全生产管理职责，会签《1637回采工作面采煤机撤卸、安装安全技术措施》、《1637采面采煤机运输通道施工安全技术措施》时，未发现设计的运输通道宽度不能满足采煤机安装最小宽度问题；未履行指导督促落实采煤机撤卸、安装工程较大风险管控措施职责；选用不能与采煤机同步运行的双速绞车作稳固绞车。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条一款第（三）项、第（五）项和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议对其处罚款壹万陆仟元（16,000.00元）；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：5108210358）。
（5）林德成，中共党员，白水煤矿安全科科长，负责安全科全面工作。未认真履行安全生产管理职责，对《1637采煤工作面作业规程》、《1637回采工作面采煤机撤卸、安装安全技术措施》的贯彻落实督促检查不到位，对风险辨识管控制度监督执行不到位，对作业人员违章作业行为查处不力。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条一款第（五）项、第（六）项和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对此次事故负重要责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议对其处罚款壹万陆仟元（16,000.00元）。
（6）刘明学，中共党员，白水煤矿分管机电副矿长（副总经理），分管机电运输、产品质量、节能环保等工作。未认真履行安全生产管理职责，未组织对采煤机撤卸、安装工程开展专项风险辨识评估；会签《1637回采工作面采煤机撤卸、安装安全技术措施》、《1637采面采煤机运输通道施工安全技术措施》时，未发现设计的运输通道宽度不能满足采煤机安装最小宽度问题；选用不能与采煤机同步运行的双速绞车作稳固绞车。违反《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十五条一款第（三）项、第（五）项和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议对其处罚款壹万陆仟元（16,000.00元）；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：5102123553）。
（7）李寿生，中共党员，白水煤矿分管安全副矿长（副总经理），分管安全生产监督管理工作。履行安全生产监督管理职责不到位，督促贯彻执行风险辨识管控制度不力，每日安全风险研判专报走形式，风险管控措施不落实；对1637采煤工作面采煤机撤卸、安装的较大风险督促落实管控措施不力；对《1637采煤工作面作业规程》、《1637回采工作面采煤机撤卸、安装安全技术措施》的贯彻落实督促检查不到位；对“三违”行为查处不力。违反《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十五条一款第（三）项、第（五）项和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议对其处罚款壹万捌仟元（18,000.00元）。未如实向事故调查组提供4月6日风险研判专报情况，事故发生后修改专报并授意安显东上报县应急管理局，违反《四川省安全生产条例》第六十五条第一款的规定，建议对其处罚肆仟元（4000.00元）。建议合并对其处罚款贰万贰仟元（22,000.00元）。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：5108210312）。
（8）周荣富，中共党员，白水煤矿分管生产副矿长（副总经理），分管生产工作。组织落实安全生产工作不到位，贯彻执行矿井风险辨识管控制度不严格；会签《1637回采工作面采煤机撤卸、安装安全技术措施》、《1637采面采煤机运输通道施工安全技术措施》时，未发现设计的运输通道宽度不够等问题；组织贯彻落实作业规程、安全技术措施不力。违反《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十五条一款第（三）项、第（五）项和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议对其处罚款壹万陆仟元（16,000.00元）。
（9）黄炳跃，中共党员，白水煤矿总工程师，分管煤矿安全生产技术工作。未认真履行技术管理职责，对《1637回采工作面采煤机撤卸、安装安全技术措施》、《1637采面采煤机运输通道施工安全技术措施》未组织集中会审，技术审查把关不严，未发现和纠正设计运输通道宽度不够等问题；未督促执行编制单项工程安全技术措施前开展专项辨识。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条一款第（一）项、第（五）项和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议对其处罚款壹万捌仟元（18,000.00元）。
（10）林建，白水煤矿党委书记、监事会主席、工会主席，分管教育培训工作，安全生产主要负责人。未认真履行安全生产管理职责，安全培训教育不到位，督促开展安全风险辨识评估和管控不力，督促落实现场安全管理、单项工程管理不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条第（一）项、第（二）项、第（五）项的规定，应对此次事故负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议对其处上一年年收入（167,368.78元）百分之四十的罚款陆万陆仟玖佰元（66,900.00元）。
（11）汤小红，中共党员，白水煤矿矿长（总经理），主持安全生产全面工作，安全生产第一责任人。未认真履行安全生产管理职责，贯彻执行安全生产责任制和管理制度不到位，对矿井安全风险辨识评估和每日风险研判专报流于形式及技术管理不到位、安全培训教育不到位、现场管理制度不落实、单项工程安全管理不到位等问题失察；对矿井普采设备系统存在的不能实现稳固绞车与采煤机同步运行的问题未采取有效措施解决。违反《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条第（一）项、第（二）项、第（五）项的规定，应对此次事故负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议对其处上一年年收入（161,836.43元）百分之四十的罚款陆万肆仟柒佰元（64,700.00元）。
（12）杨兴云，中共党员，白水煤矿董事长、法定代表人，全面负责公司安全生产工作。未认真履行安全生产管理职责，贯彻执行安全生产责任制和管理制度不到位，对矿井安全风险辨识评估和每日风险研判专报流于形式及技术管理不到位、安全培训教育不到位、现场管理制度不落实、单项工程安全管理不到位等问题失察；对矿井普采设备系统存在不能实现稳固绞车与采煤机同步运行的问题未采取有效措施解决。违反《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条第（一）项、第（二）项、第（五）项的规定，应对此次事故负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议对其处上一年年收入（167,835.50元）百分之四十的罚款陆万柒仟壹佰元（67,100.00元）。
上述人员属中共党员的，建议按党组织党员管理权限给予相应的党纪处分。
（二）对事故单位的责任认定和处理建议
旺苍白水兴旺煤业有限责任公司，安全生产责任制和管理制度贯彻执行不到位，技术管理不到位，现场管理不到位，职工安全教育培训不到位，单项工程安全管理不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十九条、第四十一条第一款、第四十四条第一款等规定，对事故负主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议对其处罚款柒拾玖万元（790,000.00元）
根据原《国家煤矿安全监察局关于印发〈煤矿安全生产标准化管理体系考核定级办法（试行）〉和〈煤矿安全生产标准化管理体系基本要求及评分方法（试行）〉的通知》（煤安监行管〔2020〕16号）规定，建议由认证部门降低其安全生产标准化管理体系等级。
（三）对监管责任的认定及处理建议
在事故调查中发现的监管部门及其监管人员、驻白水煤矿监管专班人员履职不到位、对煤矿安全风险研判工作督促检查不到位等问题线索，根据省纪委监委等5部门印发的《关于在生产安全责任事故追责问责审查调查中加强协作配合的办法（试行）》（川纪发〔2022〕2号）的规定，建议移交旺苍县纪委监委调查处理。
七、事故防范和整改措施
（一）落实普采工作面专项改造工程。一是对倾斜工作面爬底式采煤机牵引链稳固装置设置、稳固绞车安装及钢丝绳连接装置等作出明确具体规定，并严格执行到位。二是选用全液压或变频绞车作采煤机稳固绞车，并与采煤机实现联动和一键控制，真正达到与采煤机运行同步。三是根据煤层赋存条件，积极推广综合机械化采煤工艺。
（二）做实风险辨识研判管控及技术管理工作。一是要按照国家、省煤矿安全风险辨识研判管控工作规定要求，定期和不定期开展年度辨识、专项辨识和管控措施效果分析，把安全风险辨识管控工作做实。二是煤矿风险辨识研判管控报告、风险管控措施清单及每日风险辨识管控专报等，经煤矿主要负责人审核签字按规定报告监管部门的同时，要传达到有关部门、基层单位组织学习落实。三是煤矿编制作业规程和安全技术措施，必须在安全风险辨识研判及管控措施基础上进行，矿总工程师要组织相关部门单位集中会审、严格把关，增强针对性和可操作性，确保贯彻落实到作业现场各工序、各环节。
（三）切实加强现场安全管理。一是煤矿要结合继续推进“学法规、抓落实、强管理”活动，组织对安全生产法律法规、责任制、管理制度以及“三大规程”进行全面清理和修订完善，抓好培训学习、实操培训及贯彻执行，提高作业人员安全意识、操作技能，增强自主保安能力。二是煤矿管理层要从实现“两个根本”出发，组织深入查找安全生产制度规章不落实、不严格、不到位的问题，采取措施加强监督检查和考核奖惩，确保各项制度的坚决贯彻执行。三是要在煤矿井下作业现场结合质量验收和安全生产标准化体系建设，推进实施安全确认制度。四是要进一步加大安全生产反“三违”工作力度，严查各类违法、违规、违章行为，营造依法治理氛围。
（四）加强煤矿安全监管工作。一是坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”，认真组织落实“十五条硬措施”，压紧压实各方责任，县安委会要督促监管专班按省规定落实“八项任务”，切实履行专班工作职责，如实填写专班工作记录。二是针对近期两起高档普采工作面事故暴露出的问题，立即对爬底式采煤工艺开展专项检查，督促迅速整改类似问题，凡防滑装置不可靠、安全措施不到位、现场管理不到位的，要立即责令停产停工整改，经安全可靠性专题验收合格后，才可恢复生产。三是强化对煤矿临时性工程的监管执法，要加强对企业停产后，设备运输、安装、调试等临时工程的执法检查，重点查煤矿是否开展了风险研判、是否制定管控及安全技术措施、安全技术措施是否切实落实，确保煤矿风险研判管控和安全技术措施落地见效。
