华天环保水务（松原市）有限公司“6·15”一般中毒和窒息事故调查报告
2022年6月15日9时17分许，在宁江区雅达虹工业集中区污水处理厂发生一起中毒和窒息事故，造成3人受伤，其中2人重伤，1人轻伤。
吉林省松原市宁江区应急局接到事故报告后，立即组织执法人员和专家赶赴现场进行调查勘验，对事故相关人员进行询问，同时将此事故上报至区委、区政府和市应急管理局，并向区政府提交了《关于成立”615″事故调查组的请示》。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过组织专家现场勘验、调查取证，查清了事故发生的经过、原因、人员受伤等情况，认定了事故性质和责任单位及有关人员的责任，提出了对事故责任单位和有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下。
一、基本情况
（一）事故单位概况
华天环保水务（松原市）有限公司（以下简称华天环保公司）成立于2019年11月7日，经营范围包括水文服务污水处理环保科技、水处理科技领域内的技术开发、技术转让、技术咨询服务；环境污染治理设备、水处理设备及配件、通风采暖设备、除尘设备、垃圾渗滤液处理设备、实验设备、环保节能设备设计、销售；市政基础设施运营环保工程、市政工程、建筑工程、园林工程、装饰工程、水利水电工程、机电工程、公路工程、防水防腐工程、河湖整治工程的施工与设计；管道安装服务；工程信息咨询服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（二）污水处理厂项目及合同签订情况
宁江区雅达虹污水处理厂建设单位为松原市天和投资股份有限公司，2014年8月8日，宁江区政府召开专题会议，责成雅达虹工业集中区管委会负责雅达虹工业园区污水处理厂项目的建设与后期运营管理。污水处理厂于2015年开始建设，2018年11月建设完成并进行试运行，主要负责雅达虹工业集中区所有企业的工业污水和生活污水的处理，处理规模为300 0吨/日，设计出水指标为《污水综合排放标准》（GB8978-19 96）的三级标准，处理后的污水通过管道输送到松原市江北污水处理厂进行二次处理后排放到松花江。
2018年12月7日，宁江区雅达虹工业集中区管委会通过招投标形式将污水处理厂委托给吉林省华天环保集团有限公司负责运营和管理，双方签订了《雅达虹工业集中区污水处理厂特许经营服务项目协议书》，没有签订专门的安全生产管理协议，只在协议书中第二十五条公共安全中约定了双方的安全责任。吉林省华天环保集团有限公司在合同签订后，注册子公司华天环保公司，负责污水处理厂的运营和管理。
（三）安全监管情况
依据《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款和第四十九条第二款，宁江区雅达虹工业集中区管委会对承包单位华天环保公司负有安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查职责和属地安全生产监督管理职责。
二、事故发生经过、救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
华天环保公司在职员工为14人，其中内勤1人，化验员1 人，机动人员3人，分别是副厂长崔某宇、安全员张某辉、操作工于某洋，余下9人分为三个班组，组长是潘某龙、黄某、孙某呈，每组上24小时休48小时，实行三班倒制度，于每日8时30分交班。因白班工作量大，公司将机动人员于某洋编到三个班组，只上白班，晚班还是三个班组原有人员。三个班组主要负责厂区内正常生产及巡视操作，监控各个设施设备运行情况，监控进水水量、水质，调节提升泵、鼓风机的频率大小及药剂投加量发现设备故障或损坏后上报统一解决，如不能内部维修将进行外委维修操作。
厂区内共有四口阀门操作井，分别为综合池水解酸化排泥井、综合池外回流排泥井、生化池东外回流排泥井、生化池西外回流排泥井。这四口操作井也在三个班组的巡视范围之内。
2022年6月15日8时30分，交班组长潘某龙，接班组长黄某进行了交接班，接班班组成员为张某、张某发、于某洋，填写了《雅达虹污水处理厂交接班记录（厂区）》。值班记录中有沉砂池运行情况、细格栅运行情况、曝气机运行情况、推流器运行情况、搅拌机运行情况、污泥泵运行情况等共计16项内容和进水流量计示数、出水流量计示数、接班电表数、电能消耗等数据，以及工艺调整执行情况、下一班次注意事项等内容，一切正常。接班后，黄某去给长青热电厂开供水阀门，于某洋去脱泥间检查设备，张某与张某发到综合池和生化池进行巡视，在巡视过程中发现综合池外回流储池液位与综合池外回流泵流速不匹配，于是二人来到综合池外回流排泥阀门井准备调试外回流阀门。当时该井没有井盖，井周围无任何安全警示标志，井内有一个梯子直通井底，井底有管线和外回流排泥阀门，二人下井前未向公司领导和班组长进行汇报，未对井内气体进行检测，也未采取任何安全防护措施。
9时17分许，张某顺着梯子下井，刚到井底后就晕倒了。张某发看见张某鬻晕倒后就立即呼喊，同时立即下井去救张某，此时于某洋与黄某正在去往脱泥间的路上，听见呼喊后，就立即赶到操作井，发现张某、张某发都晕倒在了井下。两人看到后，立即跑到办公楼内叫人，期间黄某拨打了119救援电话。到办公楼后，黄某马上向生产副厂长崔某宇进行汇报，崔某宇听到张某鬻、张某发晕倒在井里后，立即让工人拨打了119和120电话并安排工人到路边进行引导，这时办公楼里的工人都知道了，有的去拿绳子、有的去拿轴流风机赶去救人。文员代某广听到后，拿着防毒面具赶到了操作井，戴上防毒面顺着梯子下到井底后，没过多久也晕倒了。
（二）应急救援及善后处理情况
看到代某广晕倒后，崔某宇立即阻止其他人下井救人，告诉大家等待119和120救援。随后，宁江区江北消防大队和120急救车相继赶到现场，消防员先往井下放两个氧气瓶给晕倒的工人补氧，然后一名消防队员穿上防护服、戴上防毒面具下井救人，先救上来的是代某广，然后是张某发，最后是张某。消防员将3人救出后，120救护车立即送往松原市中心医院进行抢救。事故发生后，宁江区应急局立即组织专家对事故现场进行了勘验，经检测，井内气体为硫化氢。
三、事故造成的受伤人员和经济损失情况
（一）受伤人员情况
1.张某，男，华天环保公司操作工。2.张某发，男，华天环保公司操作工。
3.代某广，男，华天环保公司后勤文员。
（二）经济损失情况
目前，事故造成的直接经济损失约为180万元人民币，待两名伤者出院后再准确统计直接和间接经济损失。
四、事故原因及性质认定
（一）直接原因
1.工人违章作业。张某未遵守有限空间作业“先通风、再检测、后作业”的原则，进入操作井内进行外回流阀门调试作业，作业时没有配备检测仪器和防毒面罩、安全绳索等防护用品，导致事故发生。
2.盲目施救导致事故扩大。在张某中毒晕倒后，张某发、代某广没有及时采取报警等措施，未对井内进行检测通风，未佩戴呼气器具和采取其他安全防护的情况下，盲目施救，致使张某发重伤、代某广轻伤。华天环保公司工人违反《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第二十三条3规定，也未制定应急救援预案、未对作业人员进行应急救援演练，导致事故伤亡扩大。
（二）间接原因
1.华天环保公司未对从事有限空间作业人员进行专项安全教育培训，违反《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第六条‘的规定，未建立健全安全生产规章制度，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；未在综合池外回流排泥阀门井等有较大危险因素的生产经营场所和有关设施设备上设置明显的安全警示标志，其安全管理人员未及时检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；未有效制止和纠正违章作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款第三十五条、第二十五条第一款第（五）项、第（六）项的规定；未对本企业的有限空间进行辨识，建立有限空间管理台账，作业前未对作业环境进行评估和制定有限空间作业方案，违反《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第七条°、第八条°的规定。华天环保公司违反上述法律法规是导致发生事故的间接原因。
2.宁江区雅达虹工业集中区管委会安监站负责园区内企业的日常安全生产检查，未按照《吉林省安全生产委员会办公室关于印发<吉林省工贸行业领域安全生产大检查专项方案>的通知》中“涉及有限空间作业企业重点检查事项”中提出的4点要求，对有限空间作业进行相应的检查。
（三）事故类别和性质
1.事故类别：中毒和窒息；
2.事故性质：华天环保公司“6·15”中毒和窒息事故是一起一般生产安全责任事故。
六、事故防范和整改措施
针对本次事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，严防类似事故的发生，提出以下防范措施和建议∶
（一）华天环保公司要切实落实安全生产主体责任
1.强化落实安全责任。要深刻吸取此次事故教训，建立健全本单位安全生产规章制度和操作规程，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制。
2.落实安全教育培训和安全技术交底制度。要严格按照规定对从业人员进行安全教育培训和有限空间作业专项安全培训并考核，未经培训合格员工严禁上岗作业。同时要针对不同员工的岗位职责，严格落实安全技术交底制度，全面详实告知本岗位安全操作规程和作业过程中存在的安全风险及注意事项，增强事故防范能力。
3.加强作业现场的安全管理。一是按要求在事发操作井和公司所有的有限空间作业现场设置安全警示标志；二是严格落实有限空间作业“七不准”要求，即未经风险辨识不作业、未经通风和检测合格不作业、不佩戴劳动防护用品不作业、没有监护不作业、电气设备不符合规定不作业、未经审批不作业、未经培训演练不作业；三是要加大对施工现场的安全检查力度，严格督促教育本单位作业人员按照作业要求、安全操作规程进行施工作业，及时发现并制止作业过程中的违规违章行为发生。
（二）强化有限空间作业的监管力度
宁江区各有关部门要严格落实“行业”监管职责，严格按照区安委办《关于印发<全区安全生产“百日攻坚”专项整治行动方案>的通知》要求，持续深入开展本行业领域安全生产专项整治行动，特别是涉及有限空间作业的安全隐患排查治理和风险防控，加大执法检查力度，对存在安全生产违法违规的行为，要坚决依法严厉查处。
（三）严格落实“属地”监管职责
宁江区雅达虹工业集中区管委会要进一步依法全面履行“属地”安全管理职责。一是要进一步细化完善园区内各类企业的安全生产检查、巡查清单，尤其要加强对企业有限空间作业情况的检查，按照《吉林省安全生产委员会办公室关于印发<吉林省工贸行业领域安全生产大检查专项方案>的通知》中“涉及有限空间作业企业重点检查事项”中提出的4点要求，一旦发现违章作业的行为，要及时制止并通报相应的行业主管部门。二是要做好辖区安全生产宣传教育培训和事故警示教育工作，尤其要督促辖区生产经营单位加强事故隐患排查治理，及时发现并消除隐患，严防类似生产安全事故再次发生。
