粤海街道芒果网大厦亚朵酒店装修工程“6.22”一般高坠事故调查报告
日前，《粤海街道芒果网大厦亚朵酒店装修工程“6.22”一般高坠事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。
2022年8月30日
2022年6月22日13时20分左右，在南山区粤海街道芒果网大厦1楼7号消防电梯厅，陕西朗奥建设集团有限公司工人在进行水泥包搬运作业时，发生一起高坠事故，造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区应急管理局、区住房建设局、南山公安分局、区总工会等部门组成的事故调查组，并聘请专家协助开展技术调查分析。
事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现形成报告如下：
一、基本情况
（一）事故地点概况
事发地点位于深圳市南山区粤海街道滨海社区白石路3955号芒果网大厦1楼7号消防电梯厅。
（二）事故工程概况
事故工程为亚朵酒店装修工程，建设地点为芒果网大厦301、401、5层，装修面积为3800平方米，装修金额为363万元人民币。
（三）事故相关单位情况
建设单位：深圳市福宇酒店管理有限公司（以下简称福宇酒店公司），住所：深圳市南山区粤海街道滨海社区白石路3955号芒果网大厦-301、401、5层，企业类型：有限责任公司，法定代表人：杨某，经营范围：国内贸易，经营进出口业务，投资兴办实业，经济信息咨询，市场营销策划等。
施工单位：陕西朗奥建设集团有限公司（以下简称陕西朗奥公司），住所：陕西省西安市未央区太华北路甲字88号锦园国际广场21层2104207号，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：冯某明，经营范围：对外承包工程；普通机械设备安装服务；土石方工程施工；金属门窗工程施工等，建筑业企业资质类别及等级：建筑装修装饰工程专业承包壹级等。
物业管理单位：中旅城市运营服务有限公司芒果网大厦物业服务中心（以下简称芒果网大厦物业），住所：深圳市南山区粤海街道后海大道与学府路交汇处芒果网大厦4楼，企业类型：非公司外商投资企业分支机构，负责人：史某雷，经营范围：物业管理服务，机动车停放服务。
2022年5月10日，福宇酒店公司与陕西朗奥公司签订了《工程承包合同书》，合同约定由陕西朗奥公司承担亚朵酒店装修工程的施工，总工程款为人民币363万元，工程面积为3800平方米。事故装修工程，未取得规划主管部门的规划许可，也未取得住建部门的施工许可。
（四）事故现场勘查情况
1.事发现场，芒果网大厦1楼7号消防电梯厅，地面平坦无坡度，电梯1楼层门已脱离下导轨，可向井道内推开，电梯1楼层门及地坎相关部位除有明显的划痕外，1楼层门及其滑块、地坎未发现异常（见图1）。
2.负3楼7号消防电梯底坑散落水泥粉、电动手推车车体。电梯井道为2.6米的正方形，坑底距1楼地面高度约13米（见图2）。
3.对7号消防电梯轿厢进行查看，电梯轿厢完好，由此可确定事发时电梯轿厢停在1F以上楼层。坠落电梯井道的电动手推车被清理抬出地面后，经检查，电动手推车操作手柄已脱落，其余无明显损坏（见图3）。
4.现场同类型的电动手推车操作手柄支柱粘贴有“车上严禁载人，倒车时人站侧面”的安全警示标识。人在前拉着电动手推车操作手柄行驶属于倒车行驶状态。经测试在前进或倒车运行过程中，只有用力下压操作手柄支柱到一定角度才能将车刹停。如果未按下刹车锁定按钮，操作手柄支柱有向上回弹并继续行驶现象，经测试空载时电动手推车8秒运行了9.6米，速度1.2米/秒（约43公里/小时）（见图4）。
二、事故发生经过和事故救援情况
据监控视频及调查分析：2022年6月22日12时左右，根据领班吴某胜的工作安排，工人丘某使用电动手推车将水泥包从芒果网大厦1楼地下车库出入口旁搬运到3楼装修场地，吴某胜则负责在3楼卸水泥包。13时20分左右，丘某采用倒车方式，拉着电动手推车（装载了15包水泥，每包50kg）靠近1楼7号消防电梯。丘某在未将电动手推车刹停的情况下，双手离开电动手推车操作手柄，准备按电梯按钮，此时丘某身后的电动手推车继续向前运行，顶住丘某撞开电梯1楼层门，丘某连同电动手推车及车上水泥包一起坠落至负三楼电梯底坑，坠落高度约13米。
大厦物业管理人员听到异响后，立刻前往查看，发现丘某躺在电梯底坑，于是拨打了119、120并通知了施工单位项目经理王某林。丘某被救上来后，120救护车将其送往南山医院，但丘某因伤重经抢救无效死亡。
接报后，南山公安分局、区住房建设局、区应急管理局、粤海街道办等相关部门赶赴现场进行处置。事故发生后信息报送渠道畅通，信息流转及时，应急响应迅速，应急处置得当。
经南山公安分局调查及法医检验，丘某死亡原因符合高坠合并吸入异物窒息死亡，排除他杀。
三、事故造成的人员伤亡情况
事故造成1人死亡，死者丘某，男，24岁，广东人，系陕西朗奥公司劳务工人。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
据调查分析，结合专家出具的技术鉴定报告，本次事故的直接原因为：丘某安全意识淡薄，采取倒车运行的方式使用电动手推车运送材料，并且未站在电动手推车的侧面，在靠近电梯时，操作失当，双手离开电动手推车操作手柄，失去刹车控制的电动手推车顶住丘某撞开电梯1楼层门，致使其连同电动手推车一起坠落至电梯底坑。
（二）间接原因
1.陕西朗奥公司安全管理存在问题：（1）对工人的安全教育培训和安全技术交底不到位，未保证工人具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全操作规程，致使工人安全意识淡薄；（2）现场安全管理不到位，未及时发现和制止工人的不安全行为；（3）公司项目经理王某林，作为该公司在该项目的第一责任人，在事故装修工程未取得规划主管部门的规划许可，也未取得住建部门的施工许可的情况下，就组织工人进场进行装修施工；未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。
2.福宇酒店公司作为事故装修工程的建设单位，在工人进场进行装修施工前，未取得事故装修工程的规划许可和施工许可。
3.芒果网大厦物业对事故装修工程未取得规划许可和施工许可就进场进行装修施工的违规行为，没有采取有效措施进行制止。
（三）事故性质
该事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故相关单位和人员的处理建议
（一）建议追究刑事责任的人员
王某林，作为事故装修工程项目经理，在事故装修工程未取得规划主管部门的规划许可，也未取得住建部门的施工许可的情况下，就组织工人进场进行装修施工；未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有重大责任，涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定的重大责任事故罪。目前，已将其涉嫌犯罪的线索移送南山公安分局。
（二）建议给予相应处理的单位
1.陕西朗奥公司，对工人的安全教育培训和安全技术交底不到位，未保证工人具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全操作规程，致使工人安全意识淡薄；现场安全管理不到位，未及时发现和制止工人的不安全行为。建议由区住房建设局依据行业相关规定对其进行处理。
2.福宇酒店公司，作为事故装修工程的建设单位，在工人进场进行装修施工前，未取得事故装修工程的规划许可和施工许可。建议由粤海街道执法队依法对其进行处理。
3.芒果网大厦物业，对事故装修工程未取得规划许可和施工许可就进场进行装修施工的违规行为，没有采取有效措施进行制止。建议由区住房建设局对其进行约谈。
（三）政府相关管理单位人员履职情况的调查意见
事故情况已通报区纪委监委，政府相关管理单位人员履职情况，由区纪委监委另行独立调查。
六、事故防范和整改措施
（一）陕西朗奥公司要严格按照安全生产相关法律法规要求，进一步落实安全生产主体责任。要按照“四不放过”的原则，认真吸取这次事故的教训，加强对施工现场的安全管理，加强对施工现场安全隐患的排查，加强对施工人员的安全生产教育培训和安全技术交底；要健全完善安全生产责任制和安全生产规章制度，结合工作实际对各项安全操作规程和专项施工方案，要进行全面梳理，实施可靠的施工安全保证措施，提高安全生产水平。
（二）福宇酒店公司要吸取事故教训，认真履行建设发包单位的安全责任，及时完成装修工程相关备案手续；要督促施工单位严格落实安全生产职责，牵头组织并督促施工单位开展一次全方位的安全风险排查工作。
（三）芒果网大厦物业要建立健全公司管理架构，明确各类人员岗位职责；要进一步加强物业管理，对物业内的装修情况建立台账，发现问题隐患及时制止，并及时向政府有关部门报告。
（四）粤海街道办要加强对辖区装修工程的安全巡查，加强安全生产教育宣传，督促辖区装修工程建设单位和施工单位落实备案制度，防止发生类似事故。
（五）区住房建设局要加强对街道办事处的业务指导和监督考核，加强监督、指导物业管理行业依法履行安全生产职责。
