北京九洲机械设备安装有限公司“8·7”一般生产安全事故调查报告
2022年8月7日15时25分许，位于昌平区北七家镇龙樾华府别墅区10-1-102号发生一起机械伤害事故，造成1人（韩某）死亡。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，成立了由区应急局、公安昌平分局、区人力资源社会保障局、区总工会、区市场监管局、区住建委组成的事故联合调查组，同时邀请区纪委区监委、区检察院参与，展开了全面的调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时效”的原则，通过对现场勘查、人员询问、调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）涉事单位情况
北京九洲机械设备安装有限公司（以下简称：九洲机械设备安装公司）。统一社会信用代码：91110109633700322X；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：北京市门头沟区石龙南路6号1幢5A-128室；法定代表人：郏某；成立日期：1998 年05月15日；营业期限：1998年05月15日至长期；经营范围：电梯、锅炉、空调机组、立体停车场及其它升降机械的安装、维修等。
经查：韩某，系九洲机械设备安装公司电梯维保人员，持有《中华人共和国特设设备作业人员证》，证件编号： 13048119990901xxxx，有效期自2022年06月27日起至2026年 06月27日止；2019年8月5日与九洲机械设备安装公司签订劳动合同，负责龙樾华府别墅区电梯维保工作。栗某，系韩某所带学徒，无相关电梯维修资质，2022年4月27日与九洲机械设备安装公司签订劳动合同。
（二）龙樾华府别墅区电梯情况
1.电梯安装情况。龙樾华府别墅区共安装172部家用电梯，均由北京世纪鸿城置业有限公司向北京九州电梯安装工程有限公司采购，并由北京九州电梯安装工程有限公司进行安装，2018 年9月投入使用。
2.事发电梯型号及参数。事发电梯为龙樾华府别墅区10-1-102号家用电梯，该电梯为日立牌VGE-400-CO24；4层4 站；运行梯速为0.4m/s；电机功率为1.1KW；动力电源为220V；载重量为400公斤。
3.事发电梯维保合同签署情况。2018年8月，10-1-102号业主王某与北京九州电梯安装工程有限公司签定家用电梯日常维护保养合同，维保有效期自2018年9月起至2020年9月止。
合同到期后未再续签。
二、事故发生经过及应急救援情况
2022年8月5日11时02分，北七家镇龙樾华府别墅区 10-1-102号业主李某（系业主王某之妻）联系北京城承物业管理有限责任公司（龙樾华府物业公司）客服管家裴某，反映家用电梯有异响，裴某回复安排电梯公司进行维修；11时30分，裴某联系九洲机械设备安装公司昌平区域经理贾某，约定8月7日对龙樾华府别墅区10-1-102号电梯进行维修。
8月7日14时30分，贾某安排韩某、栗某2人前往龙樾华府别墅区10-1-102号进行电梯维修。
15时11分，韩某、栗某2人到达龙樾华府别墅区10-1-102 号开始对电梯进行检查，未发现电梯故障。
15时20分许，韩某指挥电梯轿厢内的栗某将电梯运行至1 层，韩某上到2层打开电梯层门和轿门并进入电梯轿顶；随后指挥栗某将电梯运行至B2层，到了B2层后，韩某指挥栗某将电梯运行至B1层。此时仍未发现电梯故障。
15时25分许，坐在电梯轿顶的韩某与栗某再三确认安全后，接着指挥电梯轿厢内的栗某将电梯运行至最高层（2层）；电梯向上运行快到达2层时，栗某听到韩某喊叫声，并在其指挥下操作电梯下行，但是电梯没反应。
15时26分许，栗某扒开电梯门，并告诉韩某其下到B1层操作电梯下行，此时韩某没反应；栗某操作电梯下行未成功。
15时27分，栗某联系贾某，未接通；随即告知李某，让其通知物业。随后，李某联系裴某，栗某再次联系贾某，分别告知事故情况。
15时33分，裴某和5名保安到达10-1-102号进行救援，未成功。
15时50分许，贾某到达10-1-102号进行抱闸救援释放未成功。
15时54分，贾某联系九洲机械设备安装公司技术员孙某，询问抱闸救援释放未成功原因。
16时02分，贾某再次咨询孙某，救援方法是同时打开短接开关和检修开关，随后贾某照此操作后，电梯开始下行停在2层电梯中间位置后，贾某和现场物业人员将韩某救出电梯并抬到1 层客厅地面平躺，物业人员交替给韩某做心肺复苏；此时李某先后拨打了120、119。
16时10分许，120救护人员到达事故现场，将韩某送至北京王府中西医结合医院进行抢救，后因抢救无效死亡。
死者：韩某，男，22岁，河北人。
三、事故原因及性质
事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故涉及相关人员进行了询问，基本查明了事故原因及性质。
（一）直接原因
韩某在电梯轿厢顶维修作业过程中，在未戴安全帽、未正确使用电梯紧急停止开关和检修开关的情况下，坐在电梯轿顶违规指挥栗某操作电梯向上正常运行，其违反电梯维修操作规程的行为是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
九洲机械设备安装公司，一是安全生产规章制度及操作规程落实不到位，未向维保人员告知家用电梯维修过程中存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；二是安全培训流于形式，走过场，作业人员不熟悉、不掌握本岗位安全风险，维修作业前未对电梯维保人员进行安全技术交底；三是应急处置能力差，应急预案如同虚设，应急演练敷衍应付，维保人员对电梯维修出现异常情况处置不当，应对不及时、不到位，没有相应的应急处置能力。四是隐患排查治理不到位，未认真落实隐患排查治理制度，未排查并消除家用电梯维修过程中存在维保人员在轿厢、轿顶同时作业的安全隐患；五是未监督电梯维保人员佩戴劳动防护用品。
（三）事故性质
经查：事发电梯为单一家庭使用的电梯，依据《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》，结合《特种设备目录》的规定，该电梯不属于特种设备，故不属于特种设备事故。鉴于以上原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
四、对事故责任单位和责任人员的处理建议
根据相关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，对事故单位及人员提出如下处理建议：
1.九洲机械设备安装公司，一是安全生产规章制度及操作规程落实不到位，未向维保人员告知家用电梯维修过程中存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；二是安全培训流于形式，走过场，作业人员不熟悉、不掌握本岗位安全风险，维修作业前未对电梯维保人员进行安全技术交底；三是应急处置能力差，应急预案如同虚设，应急演练流于形式，维保人员对电梯维修出现异常情况处置不当，应对不及时、不到位，没有相应的应急处置能力。四是隐患排查治理不到位，未认真落实隐患排查治理制度，未及时排查并消除家用电梯维修过程中存在维保人员在轿厢、轿顶同时作业的安全隐患；五是未监督电梯维保人员佩戴劳动防护用品，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款、第四十五条的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，结合《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》（三十五），建议区应急局给予九洲机械设备安装公司罚款30万元以上70万元以下的行政处罚。
2.九洲机械设备安装公司董事长郏某，未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时督促、检查龙樾华府家用电梯的维保安全工作，未及时消除龙樾华府家用电梯维保过程中的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，结合《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》（四），建议区应急局给予郏某罚款上一年年度收入40%的行政处罚。
3.九洲机械设备安装公司安全管理人员刘某，未对龙樾华府家用电梯维保工作进行安全生产状况检查，未及时排查家用电梯维保工作中存在的安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，结合《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》（三十七），建议区应急局给予刘某罚款上一年年度收入20%以上30%以下的行政处罚。
4.九洲机械设备安装公司区域经理贾某，未对龙樾华府家用电梯维保工作进行安全生产状况检查，未及时排查家用电梯维保工作中存在的安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，结合《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》（三十七），建议区应急局给予贾某罚款上一年年度收入20%以上30%以下的行政处罚。
五、事故防范和整改措施建议
为深刻汲取事故教训，切实践行生命至上、安全发展理念，有效防范和坚决遏制类似事故，提出以下建议措施：
（一） 九洲机械设备安装公司。深刻汲取事故教训，重点加强对本单位电梯作业人员的安全教育和技能培训，切实提高作业人员安全意识和操作技能，确保电梯作业人员具备必要的安全作业知识，需持证的作业人员要做到持证上岗；要督促电梯作业人员克服麻痹思想，严格遵守安全作业相关规章制度规定，落实维保期间现场安全防护措施，尤其是针对作业空间狭小、安全风险较大的项目，要强化技术指导和监督管控，及时排查消除各类事故隐患，保证施工安全，防止类似事故再次发生。
（二） 区住建委。通过日常检查、专项检查、随机抽查及联合检查等方式，对物业服务企业安全生产管理工作加强监督检查。针对工作不到位、整改不及时、问题突出、隐患严重的物业企业，将依法严肃处理，切实加强对物业服务企业遵守相关规定、履行责任的监督管理。同时通过宣教培训，进一步督促物业服务企业提高安全生产意识，落实安全生产主体责任，提升物业服务水平。
（三） 区市场监管局。加强对电梯企业、作业人员和使用单位的监管，严惩违章作业、不按安全技术规范维保、不履行管理职责等违法违规行为；重点检查企业安全生产规章制度、岗位责任制度、安全操作规程和施工作业指导文件建立、培训以及落实情况；重点对电梯作业人员的持证上岗、安全防护措施落实、安全操作规程执行等情况开展现场检查，严肃查处违章作业行为。
“8·7”事故联合调查组
