2022年4月15日，哈密市伊州区G30线2905公里加750米处，发生一起小型普通客车碰撞重型半挂牵引车的较大道路交通事故，造成3人死亡，直接经济损失约205万元。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《新疆维吾尔自治区道路交通事故深度调查规范》等有关法律法规要求，哈密市人民政府成立副市长任组长，市应急管理局、公安局、交通运输局、民政局、总工会、纪委监委及伊州区相关部门人员组成的事故调查组，对“4·15”较大道路交通事故进行调查。
事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、调查取证、检测鉴定、专家论证（其中：调查组安排市公安局、交通运输局赴山东济宁市梁山县对涉事运输公司现场调查取证），查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议。同时，针对事故原因和暴露出的问题，总结事故教训，提出事故防范措施建议。
一、基本情况
（一）事故单位情况
1.梁山鑫融运输有限公司。成立于2018年11月22日，注册地：山东省济宁市梁山县拳铺镇东大庙村；法定代表人：刘桂芝；注册资本：100万元；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；组织机构代码：MA3NM32F-7；登记机关：山东省济宁市梁山县市场监督管理局。经营范围：包括普通货运、物流信息咨询服务、货物装卸、搬运、仓储（不含危险化学品）及包装服务、大型物件运输（一类）、货物专用服务（集装箱、罐式）；汽车、挂车、半挂车、牵引车、专用车、特种车、全挂车、罐车、二手小汽车、汽车配件、挂车配件、车桥、轮胎、钢圈、钢材、铝型材、机械设备、化工设备的销售；汽车租赁服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。具备道路货运的经营资质。
（二）事故相关人员情况
1.李新卫，鲁H91Z25号（鲁HG0N4挂）重型半挂牵引车驾驶人，男，49岁，汉族；户籍地：河南省孟津县；身份证号码：410322；准驾车型：A2D，档案编号410300497408，1996年4月1日初次领证，2007年10月15日增加准驾车型B2D，2016年10月24日增加准驾车型A2D，2012年3月26日和2022年4月7日期满换证；驾驶证有效期：2022年4月1日至2028年4月1日；驾驶证状态正常；发证机关：河南省洛阳市车管所；近三年学习教育及审验情况正常。
2.丁聪伟，云D35S39号小型普通客车驾驶人，男，46岁，汉族；户籍地：云南曲靖市；身份证号码：532233；准驾车型：C1,档案编号530301809089，2017年2月23日初次领证，驾驶证有效期2017年2月23日至2023年2月23日；发证机关：云南省曲靖市车管所；驾驶证状态正常。在此次事故中死亡。
3.陈坐礼，云D35S39号小型普通客车乘车人，男，40岁，汉族；户籍所在地：云南省曲靖市会泽县；身份证号码：532233。在此次事故中死亡。
4.张才云，云D35S39号小型普通客车乘车人，男，47岁，汉族；户籍所在地：云南省曲靖市会泽县；身份证号码：532233。在此次事故中死亡。
5.刘桂芝，梁山鑫融运输有限公司法定代表人；住址：山东省济宁市梁山县拳铺镇东大庙村；身份证号码：372927。
6.刘文文，梁山鑫融运输有限公司安全负责人（实际管理人）；身份证号码：370832。
7.刘波，梁山鑫融运输有限公司安全员；身份证号码：372927。
8.刘正，鲁H91Z25号重型半挂牵引车驾驶人，是给李新卫违法行为消分的人员。
（三）事故现场道路情况
1.事故现场位于G30高速公路2905公里加750米处。该路段为东西走向，道路宽12米，单向2车道，沥青路面，道路平直，道路间距21.6米，高度差2.6米，道路中央分隔带为砂石路面，无中央隔离栏，道路两侧无波形护栏。事发当天路面干燥，天气阴，阵风6至7级。
2.公路主要技术指标：该路段公路等级为高速公路，设计速度120km/h；整体式路基宽度28.00m，分离式路基宽度13.75m，路面宽度12.25m。
3.事故路段公路设计情况：事故点K2906+500-K2906+750段为分离式路基，路基宽度13.75m，路基填高3.47m~1.16m，该路段中央分隔带宽度设计在19.3-19.5m区间。满足当事设计规范《高速攻速交通安全设施设计及施工技术规范》（JTJ074-94）第4.1.1条及4.2.1条“当中央分隔带宽度大于10m，可不设中央分隔栏”的要求，截至目前，满足现行规范《公路交通安全设施设计规范》（JTGD20-2006）的要求。
（四）事故车辆情况
1.鲁H91Z25号（鲁HG0N4挂）重型半挂牵引车基本情况
（1）鲁H91Z25号重型半挂牵引车：车型为解放牌重型半挂牵引车，车身颜色红色；车辆识别代码：LFWSRXSJ6J1E46119；发动机号：53079204；登记所有人：梁山鑫融运输有限公司；登记住所：山东省济宁市梁山县拳铺镇东大庙村南200米。出厂日期：2018年8月31日；初次登记日期：2018年9月28日；检验有效期至2022年9月30日；保险有效期至2022年5月13日；车辆状态正常。
（2）鲁HG0N4挂号重型仓栅式半挂车：车型为儒源牌重型仓栅式半挂车，车身颜色红色；车辆识别代码：LA9962X38H0ZDY409；登记所有人：梁山鑫融运输有限公司；登记住所：山东省济宁市梁山县拳铺镇东大庙村南200米；出厂日期：2017年7月15日；初次登记日期：2018年4月10日；检验有效期至2022年4月30日；保险有效期至2022年5月13日；车辆状态正常。
（3）鲁H91Z25号（鲁HG0N4挂）重型半挂牵引车交通违法情况：李新卫自2020年5月购买鲁H91Z25号重型半挂牵引车，共违章16次，共计罚款1710元，扣35分。
（4）鲁H91Z25号（鲁HG0N4挂）重型半挂牵引车交通违法情况：2021年4月份该车进行年检时，李新卫本人办理9分违法记分；李新卫电话联系梁山鑫融运输有限公司刘正，违法办理29分违法记分（280元消除1分、加罚款1000元），向刘正微信转账人民币9000元，李新卫通过车辆审验。
2.云D35S39号小型普通客车基本情况
车型为东风牌小型普通客车，车身颜色为白黑色，车辆识别代码：LGG8D2D18GZ369039；发动机号：QK8971；登记所有人：张才云；住址：云南省曲靖市会泽县马路乡龙洞村委会区落村民小组。车辆出厂日期：2016年2月17日；初次登记日期：2016年3月22日；检验有效期至2024年3月31日；保险有效期至2022年6月5日；机动车状态正常。云D35S39号小型普通客车交通违法情况：无。
3.事故车辆保险情况
（1）鲁H91Z25（鲁HG0N4挂）号重型半挂牵引车
交强险保险情况：中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司；被保险人：梁山鑫融有限公司；住址：山东省济宁市梁山县拳铺镇东大庙村南200米；交强险保险单号：PDZA202137080000247701；赔偿额度：18万；保险期间自2021年09月00时00分许至2022年09月16日24时0分止。
商业险保险情况：中盛统筹交通服务集团有限公司；被统筹人：梁山鑫融有限公司；住址：山东省济宁市梁山县拳铺镇东大庙村南200米；商业险统筹单号：ZSTC2021043009621；赔偿额度：100万；统筹期限：自2021年05月14日00时00分始至2022年05月13日23时59分止。
（2）云D35S39号小型普通客车保险情况
中国平安财产保险股份有限公司购买交强险，无座位险，保险单号：11604053901299478608；保险期间：自2021年06月05日00时00分许至2022年06月05日24时0分止。
（五）事故车辆行驶轨迹
1.鲁H91Z25号（鲁HG0N4挂）重型半挂牵引车行驶轨迹：2022年4月14日承载树苗前往敦煌卸货，4月15日0时34分由G215线前往G30高速公路，1时24分许通过G30高速公路3262公里，2时09分通过G30高速公路2810公里，3时10分通过G30高速公路2824公里星星峡检查站，4时05分许在G30高速公路2905公里加750米处路段由东向南违法穿越高速公路中央分隔带时停驶。
2.云D35S39号小型普通客车行驶轨迹：2022年4月13日12时21分从云南省会泽县出发，途经银川、甘肃等地，于4月15日3时25分许进入G30高速公路哈密市伊州区公安局星星峡公安检查站，4时23分许在G30高速2905公里加750米处路段时，与停驶的鲁H91Z25号（鲁HG0N4挂）重型半挂牵引车发生碰撞事故。
（六）事故造成的人员伤亡和直接经济损失
该起事故造成云D35S39号小型普通客车驾驶人丁聪伟、乘车人陈坐礼、张才云3人死亡，直接经济损失约205万元。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故经过
2022年4月15日4时5分许，机动车驾驶人李新卫驾驶鲁H91Z25号（鲁HG0N4挂）重型半挂牵引车，在G30高速公路2905公里加750米处由东向南驶出高速公路违法掉头时，导致车辆头部陷入道路中央分隔带，尾部挂车由北向南横向停驶在道路三分之二处。车辆停驶约18分钟后，机动车驾驶人丁聪伟驾驶云D35S39号小型普通客车（承载陈坐礼、张才云）由东向西行驶至事故路段，与鲁H91Z25号（鲁HG0N4挂）重型半挂牵引车发生碰撞，造成云D35S39号小型普通客车驾驶人及承载人3人死亡。事故发生后李新卫拨打电话报警。
（二）应急处置情况
2022年4月15日4时26分许，伊州区公安局“110”指挥中心接驾驶人李新卫报警后，下达出警指令。4时46分，伊州区公安局交通管理大队骆驼圈子中队警力到达事故现场处置，采取现场警戒、交通管制、事故勘查等措施。5时49分，哈密市消防救援支队到达现场处置。5时51分，星星峡镇卫生院120急救到达现场救治。6时6分，哈密市中心医院120急救人员到达现场确认人员死亡。8时30分事故现场清理完毕。9时，道路交通秩序恢复正常。
（三）应急处置工作评估
参与应急救援处置的各单位，反应迅速、分工明确、配合紧密，4个半小时恢复道路秩序，成功完成此次救援处置。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
李新卫驾驶鲁H91Z25号（鲁HG0N4挂）重型半挂牵引车，夜间在G30高速公路2905公里加750米处由东向南驶出高速公路违法掉头时，车辆头部驱动轮陷入道路中央分隔带，尾部挂车由北向南横向停驶在道路三分之二处，李新卫未及时打电话报警、未按规定在道路150米处摆放反光三脚架、锥形桶等警示标识，挂车车体侧面车身反光标识不合格，致使由东向西行驶的云D35539小型普通客车撞至挂车左侧，导致小型普通客车内3人死亡。
（二）间接原因
1.山东省济宁市梁山县梁山鑫融运输有限公司，未严格落实安全生产主体责任，安全生产相关制度不完善，对驾驶人日常教育培训和监管流于表面，从业人员安全意识和遵规守法意识淡薄，动态监管平台预警提示不及时，导致企业车辆重点违法行为发生；公司从业人员违法帮助驾驶人代为接受交通违法行为处罚和记分，致驾驶人未接受交通安全学习教育。
2.哈密市伊州区公安局，坚持“两个至上”安全发展理念树立不牢；所属伊州区交通管理大队星星峡中队，道路交通安全风险防范意识不强，勤务安排不科学。事故发生当日凌晨3点30分，中队安排巡逻警力由东向西巡逻至G30高速2911公里处，后前往出疆方向沙泉子停车区屯警，对易发生违法路段交通违法行为的发现能力不足，未及时治理车辆高速公路违法掉头问题；所属伊州区公安局大泉湾派出所，对新疆交投哈密分公司所报公路附属设施被破坏的警情，虽及时出警调查，但对交通附属设施被破坏存在的风险隐患督促整改不彻底。
3.自治区交通运输综合行政执法局哈密执法支队星哈执法大队，道路运输执法监督落实不力，路政巡查力度不强，整治易发生事故路段交通违法违规问题执法不严，未及时治理事故路段运输车辆驶出高速绕行逃避收费站问题。
4.哈密市伊州区交通运输局道路运输管理安全意识不强，对辖区道路运输安全监管不到位，监督检查不力。
5.新疆交通投资集团有限责任公司哈密分公司对公路安全防护工作重视不够，事故路段公路建设虽符合国家公路建设安全设计规范，但运营路段公路隔离网被破坏，仅采取用土堆封堵缺口的措施，对伊州区道路交通安全生产专业委员会多次下发的道路交通安全隐患推动整改工作不及时。
（三）事故性质
经调查认定，该起事故是一起较大道路交通生产安全责任事故。
四、对有关单位及个人的处理建议
（一）对有关人员的处理建议
1.李新卫，肇事车辆鲁H91Z25（鲁HG0N4挂）号重型半挂牵引车驾驶员。因涉嫌交通肇事罪，已由公安机关立案侦查。
2.刘桂芝，梁山鑫融运输有限公司法定代表人。作为本单位安全生产第一责任人，未认真履行本单位安全生产职责，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对此次事故负有主要领导责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第二款的规定，由哈密市应急管理局处上一年年收入百分之六十的罚款。涉嫌重大责任事故罪，建议由具有管辖权的公安机关依法立案侦查。
3.刘文文，梁山鑫融运输有限公司实际负责人。未严格落实安全生产主体责任，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对从业人员安全生产教育培训不到位，对事故负领导责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第二款的规定，由哈密市应急管理局处一年年收入百分之六十的罚款。
4.刘波，企业安全管理人员，动态监管平台预警提示处罚工作不到位，违法消分，未如实记录安全培训教育情况，对此次事故负重要责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，由山东省济宁市交通运输局吊销其安全生产有关资质，由哈密市应急管理局处一年年收入百分之二十的罚款。
5.张陆洲，哈密市伊州区公安局星星峡公安检查站副站长，分管交通工作，道路交通安全管理意识不强，事故发生前虽对事故路段安排部署巡逻任务，但没有认真分析研判辖区道路事故易发时段，勤务安排不科学，建议哈密市伊州区公安局对张陆洲进行通报批评。
6.马振杰，哈密市伊州区公安局交通管理大队星星峡中队负责人，道路巡逻时段安排不科学，对易发生违法路段交通违法行为的发现能力不足，辖区违法多发路段巡逻工作执行不力，未及时发现高速公路车辆违法掉头行为，建议哈密市伊州区公安局对马振杰进行提醒谈话。
7.孙同辉，哈密市伊州区公安局大泉湾派出所副所长，新疆交投哈密分公司公路附属设施被破坏案办案民警，未督促公路养护部门对辖区公路附属设施频繁被破坏采取相应措施，建议哈密市伊州区公安局对孙同辉进行提醒谈话。
8.刘建强，自治区交通运输综合行政执法局哈密执法支队星哈执法大队党支部书记，副大队长，路政巡查工作力度不强，对违法多发路段的巡查治理执法不严，建议哈密执法支队对刘建强进行提醒谈话。
（二）对有关单位的处理建议
1.山东省济宁市梁山县梁山鑫融运输有限公司，未严格落实安全生产主体责任，从业人员安全生产教育培训不到位，动态监管平台预警提示处罚工作不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第二款的规定，由哈密市应急管理局处一百万元的罚款。其他违法行为，由哈密市交通运输局移交山东省济宁市交通运输局依法进行处理。
2.哈密市伊州区公安局，作为负责道路交通安全管理工作单位，道路交通管理工作部署落实不到位。责成向哈密市伊州区人民政府作出书面检查，由哈密市伊州区人民政府约谈哈密市伊州区公安局主要负责人。
3.哈密市伊州区公安局交通管理大队，作为负责道路交通安全管理工作具体部门，道路交通安全风险意识不强，对道路交通秩序管控、交通违法查处不严。责成在全市公安交警部门会议上作出检查，由哈密市公安局交警支队约谈哈密市伊州区公安局交通管理大队和星星峡交警中队。
4.自治区交通运输综合行政执法局哈密执法支队星哈大队，作为道路交通运输安全管理具体部门，路政巡查力度不强、整治易发生事故路段交通违法违规问题执法不严。责成向自治区交通运输综合行政执法局哈密执法支队做出书面检查。
5.伊州区交通运输局，作为道路运输行业管理单位，道路运输安全监督管理工作落实不到位。责成向哈密市伊州区人民政府作出检查。
6.新疆交通投资（集团）有限责任公司哈密分公司，作为道路运营管理部门，道路交通安全工作主体责任意识不强，对伊州区道路交通安全生产专业委员会多次下发的道路交通安全隐患推动整改工作不及时，责成向哈密市人民政府作出检查。
五、整改措施
针对事故暴露出的问题，为牢固树立“安全第一、预防为主、综合治理”方针，切实加强运输企业安全生产主体责任，切实加强地方政府及有关部门监管责任意识和履职能力，坚决有效防范类似事故再次发生，提出以下整改措施。
（一）哈密市伊州区政府要深刻反思事故教训，正视问题、立行立改，切实解决安全生产突出问题。高度重视道路交通安全各项工作，进一步强化安全生产红线底线意识。要针对道路交通安全工作面临的严峻形势和巨大压力，加强对道路交通安全工作的统筹协调和监督指导，并对事故情况进行针对性研究部署和采取专项整治措施。按照市政府安全生产工作部署，明确权责清单、权责边界和责任链条，进一步健全完善道路交通安全工作全流程的责任体系。
（二）哈密市伊州区公安局要结合工作实际，统筹安排部署好道路交通管理工作，持续加大交通警力、车辆、装备的配备和投入；伊州区公安局交通管理大队要按照事故预防“减量控大”工作要求，围绕辖区“人、车、路、企”源头隐患开展摸排推动治理，科学合理布警，加强重点道路、重点时段、重点车型管控力度，加大易肇事致祸重点交通违法行为查处力度，筑牢辖区道路交通安全防线；伊州区公安局各辖区派出所，要增强全体民辅警的安全隐患意识，加强与交警部门及交通运输部门的联勤联动，夯实辖区道路交通安全隐患风险安全防范工作。要配合交通运输部门对运输企业、客货运场站开展监督检查，抽查动态监控措施落实情况，及时将重点隐患车辆情况、驾驶人有多次严重交通违法情况通报、抄告交通运输部门，推进全市道路运输协同治理工作。
（三）自治区交通运输综合行政执法局哈密执法支队新哈执法大队要履行属地监管责任，进一步加强公路风险防控和隐患治理，合理调配人员车辆，加大路政巡查力度，尤其要强化重点路段、重点时段的巡查频次，对可预见的违法行为、公路安全隐患等及时进行监督管理。要不断加强与公安机关交通管理部门及公路运营单位的联动，分析研判工作中的问题隐患，及时协商共同推动解决。
（四）伊州区交通运输局要统筹部署、督导检查道路交通运输安全各项工作，持续深入开展交通领域安全生产大检查工作，通过指导扎实开展公路安全隐患、运输企业安全隐患排查治理工作，督促督导公路运营单位、道路运输企业的安全隐患问题治理清零工作。同时，加强公安机关交通管理部门协同联动工作，统筹安排推进道路交通安全工作。
（五）新疆交通投资（集团）有限责任公司哈密分公司要进一步加强公路养护和设施管理力度，提升公路运营安全质量水平。认真开展公路巡检、隐患排查工作，对于公安机关交通管理部门排查抄告的事故多发点段及严重安全隐患路段，要及时组织开展联合隐患排查，依据建设标准和实际情况，对整改措施认真研究，及时开展整改治理工作，有效消除道路安全隐患。
哈密市伊州区“4·15”较大道路交通事故调查组
2022年8月26日
