2022年3月19日11时50分，安顺盘龙树集团投资有限公司普定县猫洞乡桐鑫煤矿（以下简称桐鑫煤矿）井下发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失596.45万元。
2022年3月20日，依据《中央编办关于国家矿山安全监察局设在地方的机构设置有关事项的通知》（中编办发〔2021〕190号）规定，商安顺市人民政府同意，成立了由国家矿山安全监察局贵州局牵头会同安顺市人民政府及其工信局、应急局、公安局、人社局、总工会等相关部门人员组成的事故调查组，并邀请安顺市纪委市监委派员介入事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，经过现场勘察、调查取证和技术分析，查明了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
（一）煤矿企业。
1.煤矿企业概况。
安顺盘龙树集团投资有限公司（以下简称盘龙树公司）是桐鑫煤矿上级公司，成立于2010年8月，注册地为贵州省安顺市平坝区天龙镇。工商营业执照统一社会信用代码：915204215609030569；安全生产许可证编号为（黔）MK安许证字〔2822〕，有效期：2021年4月01日至2024年03月31日。盘龙树公司为贵州省煤矿企业兼并重组主体企业，现有桐鑫煤矿等保留煤矿6处、规模总计270万吨/年。
2.安全生产管理机构设置和人员配备情况。
盘龙树公司法定代表人朱帆，总经理张国雄，总工程师王开峰，安全副总经理洪义华，未配备负责生产、机电管理的副总经理。通防副总工程师李树稳，机电副总工程师罗登科，地测副总工程师程剑刚，未配备采掘副总工程师。职能管理机构仅有安全管理部部长1人，地测部、通防部、机电运输部未配备管理技术人员，未设立负责生产技术管理、调度与通信管理的职能部门。盘龙树公司从事煤矿安全生产管理人员总计7人。
（二）桐鑫煤矿。
1.煤矿概况。
桐鑫煤矿位于普定县猫洞乡可处村，工商营业执照统一社会信用代码：91520000785479428F；采矿许可证编号：C5200002012011120130010，有效期2018年7月至2028年7月，井田面积4.5924km2。桐鑫煤矿为设计生产能力30万吨/年兼并重组建设矿井，贵州省能源局以“黔能源审[2017]92号”文件批复其《开采方案设计》，原贵州煤矿安全监察局以“黔煤安监监察函[2019]162号”文件批复其《安全设施设计》。2020年4月，桐鑫煤矿30万吨/年兼并重组项目开工备案后施工，总工期34个月。
2.煤矿安全生产管理机构设置和人员配备情况。
桐鑫煤矿主要管理人员及分工情况：煤矿实际控制人蔡鹏，全面负责煤矿管理工作，未持煤矿安全生产知识和管理能力考核合格证；矿长曹良平，全面负责煤矿安全生产管理工作；总工程师方辉，全面负责煤矿技术管理工作；生产副矿长郭明，负责煤矿生产安全管理工作；安全副矿长王为明，负责煤矿安全管理工作；机电副矿长章玉梅，负责煤矿机电运输管理工作。通防副总工程师杨贵川，协助总工程师分管煤矿“一通三防”技术管理工作，未配备采掘、机电运输及地测副总工程师。
桐鑫煤矿以文件明确了安全科、生产技术科、地测防治水科、通防科、机电运输科、调度监控中心6个安全生产职能管理科室，其中生产技术科、地测防治水科科长均已离矿，通防科、机电运输科科长未通过安全生产管理能力考核，安全科仅有科长和1名持证的安全员，生产技术科、地测防治水科、通防科、机电运输科未配备专业技术管理人员。
桐鑫煤矿主要特种作业人员持证情况为瓦斯检查工5人，安全检查工1人，爆破工1人，防突工1人，绞车司机1人，安全监控工2人，电钳工2人。
3.开拓系统和采掘布置情况。
桐鑫煤矿井田范围内有0号、8号、9号三层可采煤层，设计首采8号煤层。桐鑫煤矿采用斜井开拓，矿井建设项目利用改造原核定30万吨/年生产系统已有的主斜井、副斜井、回风斜井三条井筒和一采区轨道下山、运输下山、11运输斜巷、12运输斜巷、13进风斜巷等采区巷道。原回风斜井改造为行人进风井，从地表新施工回风斜井。
事故发生时，桐鑫煤矿布置了一采区轨道下山上段、中段、下段及主斜井、13进风巷扩修工作面。
（三）事故地点概况。
事故发生在一采区轨道下山上段扩修作业点（巷道开口以里95m处）。一采区轨道下山上段利用原有巷道改造，原巷道采用工字钢棚支护，净断面约7.5m2，批复的《安全设施设计》设计巷道净断面为8.50m2，支护形式为锚网喷。一采区轨道下山上段位于8号、9号煤层之间，巷修作业点底板标高+1043m，平均坡度-6°，巷道岩性为泥质粉砂岩，层理发育，扩修采用11#矿用工字钢梯形棚支护，巷道下宽3m、上宽2.8m、高2.8m,梯形棚棚腿长3m、棚梁长2.8m，棚梁卡槽间距2.6m，每两排棚间距0.9m，棚腿间未设拉杆。现场勘查发现：事故地点巷道顶板有冒落空区（长 2.6m、宽1.8m、高0.4m），多块薄层状泥质粉砂岩矸石堆积在冒落空区下方，矸石上部有一根棚梁、一根单体液压支柱，右帮一根工字钢棚腿歪斜，未见扩修作业中使用的临时前探支护材料。
二、煤矿安全监管情况。
普定县工信局承担县域内煤矿安全生产监督管理职责，为桐鑫煤矿安全监管主体，向桐鑫煤矿派驻了一名驻矿安监员。2022年2月25日，普定县工信局检查发现桐鑫煤矿存在重大事故隐患，对煤矿作出了责令立即停止生产的现场处理决定，3月16日，对桐鑫煤矿作出了停产整顿的行政处罚决定。至事故发生时，普定县工信局未按规定及时将停产整顿的情况通知公安、电力监管部门停止向桐鑫煤矿供应民用爆炸物品和采取限制供电措施。
2月27日至事故发生时，桐鑫煤矿仅3月4日至11日停止井下建设施工，未执行普定县工信局下达的安全监管现场处理决定和停产整顿行政处罚决定。同时，普定县工信局派驻桐鑫煤矿的安监员李江华未深入了解桐鑫煤矿井下建设施工情况，未督促煤矿落实安全监管现场处理决定和停产整顿决定。
三、事故发生经过、抢险救援及事故报告情况
（一）事故发生经过。
2022年3月19日早班，曹良平主持召开调度会，安排张明国、鲍文义、叶明成、胡明亮4人到一采区轨道下山上段扩修作业，入井带班矿级领导为郭明，瓦斯检查工陈文兵，无安全检查工巡查、监督现场作业安全。
7时30分左右，张明国、鲍文义、叶明成、胡明亮4人入井，到一采区轨道下山上段扩修作业。4人到达作业点后，先卧底、出矸、挖腿窝，然后用单体液压支柱支撑棚梁更换棚腿，未撤除棚梁，未清理巷道长期失修顶板离层产生的活矸。至11时50分，4人施工完两架工字钢棚，发现刚架好的第二架工字钢棚左侧棚腿未贴紧巷帮，便用单体液压支柱撑在棚腿间推移棚腿贴向巷帮，鲍文义手拿液压枪在单体液压支柱旁加液，叶明成等3人在一旁观察，棚腿已推移到位，鲍文义未及时停下，棚腿推移后棚梁突然脱落，顶板随即冒落，棚梁和矸石砸中鲍文义头、胸等部位，导致事故发生。
（二）抢险救援情况。
事故发生后，现场作业的张明国、胡明亮、叶明成3人当即施救，扒开鲍文义身上的矸石、棚梁，期间，瓦斯检查工陈文兵、巷修队队长周成国、带班矿级领导郭明等闻讯赶到事故现场，查看鲍文义呼吸、脉动等生命体征后，确认鲍文义已死亡，现场救援人员用风筒布将鲍文义包裹后抬至事故点后方平坦处。
（三）事故报告及迟报情况。
12时10分，陈文兵向矿调度室电话汇报（号码8001，无录音功能），值守安全监控工周建苹接报后通知了矿长曹良平。曹良平向实际控制人蔡鹏汇报了事故情况，并入井了解现场情况，曹良平到事故地点见鲍文义已死亡，随后电话向蔡鹏汇报，安排事故现场人员就地待命后升井。18时许，蔡鹏当面向普定县工信局局长崔明峰汇报了事故情况。普定县工信局接报后，18时20分向普定县人民政府汇报，19时46分电话向安顺市工业信息化局汇报，19时48分电话向安顺市应急局汇报。19时51分，普定县工信局电话向国家矿山安全监察局贵州局汇报，并于21时53分书面汇报事故情况。
蔡鹏向崔明峰汇报事故情况后，打电话让曹良平通知将鲍文义运送出井和送往普定县人民医院，同时安排曹良平通知郭明在18时10分用井下电话拨打调度平台电话（号码8088、8089，具有录音查询功能）汇报事故，制造事故刚发生假象。在接受事故调查询问时，蔡鹏、曹良平等人串供作伪证，并指使相关人员作伪证以掩盖事故发生真实时间，干扰、妨碍事故调查工作。
事故发生在3月19日11时50分，煤矿直至18时才向监管部门报告事故，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法规规定，经调查认定桐鑫煤矿“3.19”事故构成迟报。
3月24日，事故善后处理工作结束。
四、事故原因和性质
（一）直接原因。
工人在一采区轨道下山上段扩修作业时违章操作，工字钢棚支护失效，棚梁及顶板冒落砸中作业人员造成事故发生。
（二）间接原因。
1.桐鑫煤矿。
（1）拒不执行停产整顿决定，停产整顿期间违法组织一采区轨道下山上段扩修建设作业。
（2）施工作业方式错误，现场安全管理混乱。①一采区轨道下山上段扩修架棚作业时，在未采取临时支护顶板措施、未清除巷道帮顶活矸的情况下，只更换两帮棚腿，不撤除原支护顶梁。②工人冒险蛮干，使用单体液压支柱推移棚腿，导致钢棚支护失效。③无安全检查工监督检查现场作业安全，安全隐患得不到及时排除，无人制止工人违章操作。
（3）未执行安全技术措施审批制度，技术管理缺位。一采区轨道下山利用原有巷道改造，巷道扩修作业未制定安全技术措施。巷道扩修支护未按批复的《安全设施设计》采取锚网喷，实际采用工字钢架棚支护。
（4）对工人的安全教育不到位，现场作业人员未掌握架棚工安全操作规程和安全生产岗位责任制有关规定，安全意识淡薄。
（5）安全技术管理能力弱，特种作业人员配备不足。①安全副矿长、生产副矿长不具有大专及以上学历，不具备担任矿级管理人员资格。②未配备采掘、机电运输和地测的副总工程师。③未按要求配备安全管理职能科室技术管理人员。④特种作业人员配备不足。
2.盘龙树公司。
（1）企业主体责任不落实。①安全生产管理机构不健全，未配备负责生产、机电管理的副总经理。②未按要求配备公司安全生产职能部门所需技术人员。③未分析掌握所属煤矿存在的安全风险并采取防范措施，未督促下属煤矿消除事故隐患。
（2）管理人员未认真履职。①2022年以来，公司仅在3月9日对桐鑫煤矿开展了一次安全检查，且无相关检查问题和处置记录。②未督促桐鑫煤矿落实普定县工信局下达的安全监管现场处理决定和停产整顿决定，公司管理人员未及时制止煤矿的违法违规行为。
3.普定县工信局。
（1）安全监管指令处置落实不到位。3月16日，向桐鑫煤矿下达了责令停产整顿行政处罚决定，未按要求通知公安、电力监管部门停止向煤矿供应民用爆炸物品和采取限制供电措施。
（2）驻矿安全监管失守。2月17日，普定县工信局派李江华驻桐鑫煤矿盯守监督煤矿安全生产，李江华未深入了解桐鑫煤矿井下建设施工情况，未督促煤矿落实停产整顿决定，未制止煤矿违法建设施工行为。
4.普定县人民政府。
落实安全生产责任制不力。本次事故前，省委、省政府多次以省委常委会会议、省政府常务会议、全省安全生产电视电话会议、警示教育大会等形式对安全稳定工作作了安排部署，3月13日，国家矿山安全监察局贵州局针对普定县辖区煤矿存在边建设边生产等重大违法违规行为，也向普定县人民政府下达了加强和改善煤矿安全监管建议书，普定县人民政府对上级有关煤矿安全生产工作的安排部署落实不到位，长期未建立有效的煤矿安全监管激励监督机制，在督促煤矿安全监管部门履职尽责上力度不够。
（三）事故性质。
经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）不再追究责任人员。
1.鲍文义，掘进工，在一采区轨道下山上段从事扩修作业。冒险蛮干，采用单体液压支柱推移工字钢棚棚腿，导致钢棚顶梁失稳掉落，引发巷道顶板冒落。对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
（二）建议由司法机关依法查处的人员。
2.蔡 鹏，桐鑫煤矿实际控制人，全面负责煤矿管理工作。3月16日，普定县工信局向桐鑫煤矿下达责令停产整顿监管执法文书，其签收后未督促煤矿停止井下建设施工；事故发生后，决策迟报事故；接受事故调查询问过程中提供虚假证言，并指使相关人员作伪证企图掩盖事故发生真实时间，干扰事故调查工作。对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议处上一年年收入40%计3.6万元的罚款。迟报生产安全事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项之规定，建议处上一年年收入60%计5.4万元的罚款。在事故调查中作伪证和指使他人作伪证，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（五）项之规定，建议处上一年年收入60%计5.4万元的罚款。三项合并，共14.4万元的罚款。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十三条第（四）项之规定，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。涉嫌犯罪，由公安机关立案侦查。
3.曹良平，桐鑫煤矿矿长，全面负责煤矿安全生产管理工作，煤矿安全生产第一责任人。煤矿停产整顿期间，违法组织井下建设施工；对煤矿安全生产工作管理、督促、检查不到位，煤矿虚设内部管理机构，技术管理人员配备不足、特种作业人员配备不足，技术措施审批制度不落实，未督促强化作业现场安全检查；事故发生后，未及时向当地政府及相关部门、矿山安全监察机构报告生产安全事故；接受事故调查询问过程中提供虚假证言，并指使相关人员作伪证企图掩盖事故发生真实时间，干扰事故调查工作。对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议处上一年年收入40%计4.8万元的罚款；迟报生产安全事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项之规定，建议处上一年年收入60%计7.2万元的罚款；在事故调查中作伪证和指使他人作伪证，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（五）项之规定，建议处上一年年收入60%计7.2万元的罚款。三项合并，共处19.2万元的罚款。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十三条第（四）项之规定，建议吊销其安全生产执业资格（安全生产知识和管理能力考核合格证号：420582196803023618），五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。涉嫌犯罪，由公安机关立案侦查。
（三）建议给予行政处罚人员。
4.郭 明，桐鑫煤矿生产副矿长，负责煤矿顶板管理工作，事故当班入井带班矿级领导。未认真履行安全管理职责，现场安全管理不到位，入井带班未及时发现和消除事故作业点安全隐患，未制止工人违章作业。对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议吊销其安全生产执业资格（安全生产知识和管理能力考核合格证号：420582197901051692），并处上一年年收入40%计3.46万元的罚款。
5.方 辉，桐鑫煤矿总工程师，全面负责煤矿技术管理工作。未履行安全技术管理职责，未了解和监督现场作业的安全操作流程，未组织制定一采区轨道下山上段扩修作业安全技术措施。对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停其安全生产执业资格（安全生产知识和管理能力考核合格证号：340404198108200816），并处上一年年收入30%的罚款。因方辉2021年年收入（63386元）低于平均工资，建议依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第四条第二款第（二）项规定，年收入按上一年度全省职工平均工资的1倍（贵州省人社厅和统计局联合发布的贵州省2021年度在岗职工年平均工资84694元）计算，对其处上一年年收入30%计2.54万元的罚款。
6.王为明，安全副矿长，负责煤矿安全管理工作。未认真履行煤矿安全监督检查和安全教育管理职责，未组织排查出一采区轨道下山上段扩修作业点存在的安全隐患和问题，作业人员安全意识淡薄，冒险蛮干。对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由贵州省能源局暂停其安全生产执业资格（安全生产知识和管理能力考核合格证号：422702196910223595），并处上一年年收入30%计3万元的罚款。
7.洪义华，盘龙树公司安全副总经理，负责公司安全监督管理工作，组织实施对公司下属矿井的安全检查。盘龙树公司3月9日对桐鑫煤矿开展安全检查，无相关检查问题和处置记录，未发现桐鑫煤矿巷修作业安全隐患。对事故发生负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停其安全生产执业资格（安全生产知识和管理能力考核合格证号：422724196904146253），并处上一年年收入20%计3万元的罚款。
8.张国雄，中共党员，盘龙树公司总经理，全面负责公司安全生产管理工作。未健全公司安全管理机构和配齐安全技术管理人员，未督促公司人员认真对下属矿井开展安全检查。对事故发生负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一款之规定，建议对其处4万元的罚款。
（四）建议给予追责问责的国家机关工作人员。
9.李江华，普定县工信局派驻桐鑫煤矿驻矿安监员，负责盯守监督煤矿安全生产工作。未深入了解煤矿井下建设施工情况，未制止煤矿停产整顿期间组织建设施工的违法行为。对事故发生负有主要责任。建议给予其政务记过处分。
10.杨 雷，中共党员，普定县工信局安全股负责人，负责普定县区域内煤矿的安全监管执法检查。对桐鑫煤矿下达停产整顿决定后，未按要求通知公安、电力监管部门停止向煤矿供应民用爆炸物品、采取限制供电措施。对事故发生负有重要责任。建议给予其党内警告处分。
11.张振智，中共党员、普定县工信局副局长，分管普定县煤矿安全监管执法工作。对驻桐鑫煤矿安监员履职情况监督管理不到位，未督促跟踪对桐鑫煤矿停产整顿的落实情况。对事故发生负有主要领导责任。建议对其予以示警约谈。
12.崔明峰，中共党员、普定县工信局党组书记、局长，负责单位全面管理工作。对桐鑫煤矿未落实停产整顿决定失察。对事故发生负重要领导责任。建议对其予以提醒谈话。
（五）对事故单位的处罚建议。
桐鑫煤矿。对“3·19”顶板事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议对桐鑫煤矿处99万元的罚款。
桐鑫煤矿实际控制人蔡鹏、矿长曹良平在事故调查中提供虚假证言和指使他人作伪证。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（五）项之规定，建议对桐鑫煤矿处300万元的罚款。
以上两项合并，对桐鑫煤矿共处399万元的罚款。
（六）其他建议。
建议责成普定县人民政府向安顺市人民政府作出深刻书面检查。
六、防范措施及建议
（一）煤矿企业要强化安全生产主体责任落实。煤矿企业要明确长远发展目标，增强依法办矿管矿意识，切实保障安全投入，配齐配强“五职矿长”，按要求设置安全生产管理机构，配齐专业技术人员，健全落实煤矿安全生产管理制度，严格执行全员安全生产岗位责任制考核，切实担起企业安全生产的主体责任。
（二）煤矿企业要强化技术和现场安全管理。井下作业要编制针对性的作业规程和有效的安全技术措施，并确保技术措施在现场兑现，坚决杜绝无规程措施作业、违章指挥、冒险蛮干。
（三）煤矿企业要强化顶板管理安全风险防控和隐患排查治理。要根据工作面地质变化，认真分析断层、褶皱等地质构造造成的巷道顶板破碎、离层等安全风险，及时采取加强支护措施。更换巷道支护时，在拆除原有支护前，必须进行临近支护，拆除原有支护后，必须除掉顶帮活矸并及时架设永久支护。矿井、采区主要巷道必须严格按照安全设施设计要求进行支护，不得擅自改变主要巷道支护方式。
（四）煤矿企业要强化安全教育培训。加强对职工的教育培训，提升业务能力和现场操作水平，不断增强从业人员安全风险辨识能力，提高其自保、互保意识。
（五）保持“打非治违”高压态势，切实担当维护人民群众生命财产安全的政治责任。普定县党委和政府要深刻认识做好煤矿安全工作的极端重要性，部门要严厉查处“五假五超三瞒三不”等非法违法行为，政府和部门要督促驻矿安监员履职尽职，切实发挥驻矿安监员的作用。要督促建设煤矿严格按照批复的设计组织建设施工，情况变化的必须先停止井下建设施工，对设计进行修改备案或变更；不再利用的巷道一律按规定密闭到位；新水平、新采区没有形成通风和排水系统前，严禁施工回采巷道；严禁边建设边生产。煤矿企业要切实增强法治意识，主动提升安全风险防控能力和重大灾害治理水平，杜绝非法开采、隐蔽作业、逃避监管等重大违法违规行为。
附件：桐鑫煤矿“3·19”顶板事故现场示意图
普定县桐鑫煤矿“3·19”顶板事故调查组
2022年5月6日
