2022年4月2日3时51分，#镇雄县#融安煤矿有限责任公司融安煤矿（以下简称融安煤矿）二盘区回风大巷延伸掘进工作面发生一起#煤与瓦斯突出事故#，47人涉险，未发生人员伤亡。突出煤量463t，突出瓦斯量23408.7m3，直接经济损失19.7万元。
事故发生后，#应急管理部#部长#黄明#，应急管理部副部长、#国家矿山安全监察局#局长#黄玉治#，云南省委书记王宁，省委副书记、省长王予波，省委常委、常务副省长刘非，副省长杨斌作出重要指示批示，要求查明原因、依法追责。国家矿山安全监察局云南局、#云南省#能源局、#昭通市#委市政府等部门和单位主要领导迅速赶赴现场指挥应急处置工作。
应急处置结束后，依据有关法律法规规定和应急管理部、国家矿山安全监察局、云南省委省政府及昭通市委市政府要求，2022年4月3日，成立了由国家矿山安全监察局云南局牵头，云南省能源局、昭通市能源局、镇雄县政府及其相关部门组成的融安煤矿“4·2”煤与瓦斯突出事故调查组（以下简称事故调查组），下设综合组、技术组、管理组，并聘请有关专家参与对该起事故进行调查。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘察、调查取证和技术鉴定分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任人员、责任单位处理建议和事故防范整改措施。
一、事故单位基本情况
（一）煤矿概况
镇雄县融安煤矿有限责任公司成立于2005年9月，属民营企业，下属融安煤矿1处煤矿，统一社会信用代码为91530627778570856C，法定代表人赵泽琼，于2016年1月通过30万吨／年扩建项目竣工验收，2020年7月被昭通市人民政府确定为单独保留矿井。
融安煤矿位于昭通市镇雄县旧府街道办事处陈贝屯村境内，为正常生产矿井，核定生产能力30万吨／年，矿区面积2.3965k㎡，开采标高＋1360m～＋1800m。采矿许可证号：C5300002016031140141520，有效期至2026年8月4日；安全生产许可证号：（滇）MK安许证字（20050760），有效期至2023年9月22日。
煤矿共有C5b、C6a两层可采煤层。C5b煤层厚1.25m～3.18m，平均2.42m，顶板为粉砂质泥岩，底板为泥质粉砂岩、泥岩；C6a煤层厚0.8m～2.43m，平均1.41m，顶板、底板均为泥质粉砂岩。煤矿目前开采C5b煤层，矿井瓦斯等级鉴定为高瓦斯，水文地质类型为中等，C5b、C6a煤层自燃倾向性均为不易自燃（III类），煤尘均无爆炸危险性。
煤矿设有生产科、技术科、机电运输科、通防科、调度室、安全科、培训科、地测防治水科、环保职业卫生科、综合办公室、应急管理办公室11个职能科室，设有采煤队、掘进一队、掘进二队、维修队4个生产连队。矿井现有职工235人，配备了“五职”矿长、“六类”技术员等安全生产管理人员，劳动组织采用“三八”作业制，早班7时30分至15时30分、中班15时30分至23时30分、夜班23时30分至7时30分。
煤矿印发了安全管理人员职责分工文件，明确法定代表人赵泽琼，全面负责煤矿安全生产工作；矿长李正方全面负责煤矿安全生产管理工作；总工程师肖永进全面负责煤矿安全技术管理工作，分管职业危害防治工作，瓦斯治理工作的第一技术责任人；生产副矿长朱高益分管煤矿生产安全管理工作，负责煤矿日常生产及安全管理事务；安全副矿长安才亮分管煤矿安全生产管理和安全培训工作；机电副矿长刘金中分管煤矿机电安全管理工作。煤矿设有地质测量、通防、掘进、采煤副总工程师。
（二）矿井生产系统及瓦斯防治工作情况
1．矿井生产系统
矿井开拓方式为斜井开拓，共有主斜井、副斜井、一号回风斜井、二号回风斜井4个井筒。主斜井担负矿井原煤运输及进风任务；副斜井担负辅助提升、进风、行人任务；一号回风斜井、二号回风斜井担负矿井的回风任务。矿井设计开采范围由4个拐点坐标圈定，划分为1个生产水平（＋1380m水平）3个盘区，现开采二盘区。
2022年3月14日，煤矿经镇雄县能源局批复同意恢复生产，批准的采掘作业点有12509采煤工作面和12511皮带巷、12511轨道巷、二盘区回风大巷延伸（煤矿将该工作面命名为12502运输巷掘进工作面）3个掘进工作面。事故发生前，井下12509采煤工作面正常生产，12511皮带巷、12511轨道巷进行维修作业，二盘区回风大巷延伸掘进工作面正常掘进。
2．矿井通风系统
矿井采用分区抽出式通风，总进风7363m3/min，总回风7418m3/min。一号风井安装2台FBCDZ-8-No23／2x185kW型主要通风机，二号风井安装2台FBCDZNo24（8）／2x315kW型主要通风机。采煤工作面采用“U”形全负压通风，掘进工作面采用局部通风机压入式通风。
3．供电系统
矿井采用双回路电源线路供电。一回路来自城南变电站10KV线路，另一回路来自屏桥变电站10KV线路。正常工作时，一回路运行，另一回路带电备用。井下设有一盘区变电所和二盘区采区变电所。
4．排水系统
矿井建有独立的排水系统，采掘工作面涌水通过水泵排入二盘区水仓，经过二盘区水仓、二盘区中部水仓、一盘区水仓排至地面污水处理池。各水泵房配备水泵3台，1台工作、1台备用、1台检修。
5．瓦斯抽采系统
矿井建立了高、低负压瓦斯抽采系统。2016年矿井投产验收时，安设了2台2BEC-420型高负压水环真空泵和2台2BEC520型低负压水环真空泵。2018年12月，煤矿在原设计的基础上增设了1台2BEC-670型低负压水环真空泵后，高、低负压瓦斯抽采系统调整为1台2BEC-520型高负压水环式真空泵运行、2台2BEC-420型高负压水环式真空泵备用；1台2BEC-670型低负压水环式真空泵运行、1台2BEC-520型低负压水环式真空泵备用。
6．提升运输系统
主斜井采用DTC-80／x130S型带式输送机运输，井下运输大巷采用带式输送机运煤，采掘工作面配备刮板输送机。副斜井采用JTP-1.6×1.5P型单滚筒提升机运输，担负矿井提矸、下料辅助提升任务。副斜井同时担负运送人员任务，采用RJHY30-18／840YU型架空乘人装置运送人员。
7．安全监控系统
矿井安装了KJ90X型安全监控系统、KJ277型人员位置监测系统。各作业地点安设了监控分站和各类传感器，安装了甲烷、一氧化碳、风速、温度、粉尘、负压、局部通风机开停等传感器114个，其中甲烷传感器26个。采煤工作面设置了T0、T1、T2甲烷传感器，掘进工作面设置了T1、T2甲烷传感器。2022年3月26日早班、中班，煤矿在二盘区回风大巷延伸掘进工作面开口处分别安设了T1、T2甲烷传感器，3月29日设定了上限报警值和断电值。煤矿在副斜井等出入井井口、井底水仓、二盘区中部水仓、二盘区水仓、采煤工作面出入口、掘进工作面等地点设置有人员位置监测系统读卡分站21台。安全监控系统和人员位置监测系统均具备联网上传功能。
8．供水施救及压风自救系统
煤矿安装了供水施救及压风自救系统，在采掘作业地点和其他人员集中地点设置供水阀门。压风自救系统由地面空气压缩机通过DN100主管和DN75支管敷设至各采掘作业点。
9．通信系统
井下建立有通信系统，在井下避难硐室、水泵房、中央变电室、采掘工作面等人员集中地点和主要工作场所设有直通煤矿调度室的电话。
10．矿井瓦斯防治工作情况
2017年1月，煤矿委托云南方圆中正工贸有限公司对C5b煤层进行煤与瓦斯突出危险性评估，提交的《云南省镇雄县融安煤矿煤与瓦斯突出灾害评估报告》明确C5b煤层最大瓦斯压力为0.7MPa，瓦斯最大放散初速度24.2，煤的最小坚固性系数0.415，煤的最高结构破坏类型为Ⅲ类，＋1360m水平及以上范围C5b煤层为非煤与瓦斯突出煤层。
调查发现，云南方圆中正工贸有限公司在推导瓦斯压力时选用的埋深错误。计算埋深未考虑地面山体高度，仅采用井口标高减去＋1360m水平标高算得埋深291m，计算瓦斯压力为0.7MPa。考虑地面山体高度，事故地点实际埋深405.3m，则计算＋1360m水平C5b煤层瓦斯压力为0.98MPa。综合另外3项参数指标，C5b煤层具有突出危险性。
2019年3月，煤矿委托云南方圆中正工贸有限公司进行了开采煤层瓦斯基础参数测定，提交的《云南省昭通市镇雄县融安煤矿有限公司融安煤矿开采煤层瓦斯基础参数测定报告》中，测定C5b煤层煤的最大瓦斯压力为0.48MPa，瓦斯最大放散初速度14，煤的最小坚固性系数0.52，最高结构破坏类型为Ⅲ类，最大瓦斯含量9.84m3/t，煤层钻孔瓦斯抽采半径2.18m，煤层透气性系数为0.306㎡/MPa2·d，钻孔瓦斯流量衰减系数0.035d-1。但其测点布置在12503皮带运输巷和12505皮带运输巷瓦斯排放带影响范围内，且孔深只有10至14m，测定参数不准确。
煤矿在瓦斯治理中，引用云南方圆中正工贸有限公司突出危险性评估结论和瓦斯参数测定结果进行瓦斯治理设计，采用本煤层预抽瓦斯为主，边采边抽和采空区抽放相结合的综合治理措施。
（三）事故地点概况
事故发生在二盘区回风大巷延伸掘进工作面（见附件），事故区域位于B106背斜左翼。该掘进工作面对应的地面标高为＋1765.3m，埋深405.3m。巷道沿C5b煤层顶板掘进，煤层平均倾角3°，设计断面积8.36㎡（宽3.8m、高2.2m）。采用炮掘工艺，利用矿用挖掘机配合刮板输送机搭接带式输送机运输，循环进尺2m。巷道采用“锚网（索）＋W钢带”支护顶板，采用FBDN06.3／2x30kW型局部通风机供风，设计需风量370m3/min。该掘进工作面于2022年3月27日开口掘进，开口处煤层厚1.2m。劳动组织采用三班作业，中班、夜班掘进，早班支护。按照煤矿设计，该掘进工作面掘进延伸72.6m后，转向掘进12502皮带运输巷。现场勘查发现，二盘区回风大巷延伸掘进至21.5m处时发生本次事故，事故地点煤层变厚至2.5m，工作面迎头右前方形成一个口小腔大的孔洞，孔口斜宽4m，孔深8.7m。
（四）事故区域瓦斯治理情况
2020年10月6日，煤矿编制了《12502运输巷瓦斯抽采设计》，设计中明确了二盘区回风大巷延伸掘进工作面瓦斯抽采方案。按照设计，二盘区回风大巷延伸掘进工作面采用顺层条带预抽瓦斯的抽采方法，在掘进工作面布置11个孔深不低于80m的钻孔，终孔间距3m，控制巷道轮廓线外两侧各20m，经预抽煤层瓦斯效果达标后再掘进施工。煤矿实际未按照设计方案进行预抽，采用在二盘区第九联络巷施工抽采钻孔进行抽采。2020年10月15日至10月18日，煤矿在二盘区第九联络巷施工抽采钻孔23个，其中向二盘区回风大巷延伸区域施工抽采钻孔11个，预抽瓦斯时间45天，初期支管瓦斯浓度为45％，2020年12月6日在支管瓦斯浓度降至16％后停抽。单孔瓦斯气体流量0.32～0.36m3/min，共计抽采瓦斯量约6720m3。2022年3月20日，二盘区回风大巷延伸掘进工作面停止抽采16个月后，煤矿开展了瓦斯预抽效果评判。各钻孔实际施工过程中平均在孔深40m处见岩，经计算实际控制范围内的煤炭瓦斯储量36369m，抽采后煤层的残余瓦斯含量为8.02m3/t。煤矿将二盘区第九联络巷内施工的23个钻孔的抽采瓦斯量作为二盘区回风大巷延伸掘进工作面的抽采瓦斯量，计算所得残余瓦斯含4.6m3/t。煤矿在开展瓦斯抽采效果评判时，采用计算错误的残余瓦斯含量进行了评判，未现场实测煤层残余瓦斯含量或残余瓦斯压力指标进行评判。
（五）煤矿安全监管情况
2022年3月5日下发的《镇雄县乌峰片区能源管理所关于所班子分工和职工工作岗位调整的通知》（镇乌通［2022］1号）明确了该矿监管人员，包保联系领导副所长高鸿，驻矿安监员许思林、雷辉。
2022年1至3月，镇雄县能源局及其乌峰片区能源管理所共对融安煤矿开展监管执法活动6次，下达执法文书2次，下达问题隐患清单4次，查出事故隐患共计67条，未发现煤矿二盘区回风大巷延伸掘进工作面未按其瓦斯抽采设计抽采瓦斯的问题。其中，乌峰片区能源管理所分别于2022年2月、3月下达执法文书1次、问题清单3次，查出事故隐患53条；镇雄县能源局分别于2022年1月、3月下达执法文书、问题清单各1次，查出事故隐患14条。
（六）事故其他有关情况
2022年3月27日早班，二盘区回风大巷延伸掘进工作面开始掘进，3月28日00时32分该掘进工作面出现瓦斯动力现象，风流逆流至二盘区水泵房导致瓦斯高值超限。超限后煤矿安全监控员代青贵删除了安全监控系统报警数据、修改了统计报表。3月28日早班、4月1日中班，掘进工作面出现突出预兆，作业人员听到工作面响煤炮声。事故调查组4月8日现场勘查时发现，距巷道开口位置6.5m处左帮有孔洞。经核实确认，该孔洞为3月28日00时32分瓦斯动力现象形成。煤矿在发生瓦斯动力现象后未停止掘进并按照突出煤层管理。
二、事故经过及应急处置和善后情况
（一）事故发生经过
2022年4月1日21时19分至45分，煤矿掘进一队班长代友前带领吴世刚、谭定荣、王龙飞入井到二盘区回风大巷延伸掘进工作面进行作业。21时45分，12511切眼联络巷施工钻孔作业人员范勋田、古安国入井。22时30分，夜班带班矿领导采掘副总工程师聂祥敏组织当班其余41人召开班前会，强调当班安全须知和工作要求。22时50分，班前会结束后作业人员相继入井。郑储付、叶小松等12人在12509采煤工作面进行生产，何兵等4人在12511皮带运输巷进行支护，范勋田、古安国2人在12511联络巷施工本煤层瓦斯抽采钻孔，吴立军、王昌辉2人在二盘区轨道巷进行维修，其余21人为抽水工等辅助人员。因4月1日中班二盘区回风大巷延伸掘进工作面使用的刮板输送机出现故障，班长代友前与刮板输送机司机王龙飞维修刮板输送机，吴世刚、谭定荣在掘进工作面施工炮眼，4月2日3时20分左右，炮眼施工完成，瓦斯检查员赵桂清进行了爆破前瓦斯检查，随后将掘进工作面T1甲烷传感器移动至二盘区第九联络巷两道风门之间，作业人员撤离至二盘区轨道巷与二盘区水泵房管子道交岔口上方10m处，代友前向调度室汇报了该处掘进工作面将要进行爆破作业，经调度室同意后，3时50分赵桂清将爆破器钥匙交给未取得爆破特种作业操作证的代友前，代友前启动发爆器爆破作业时，发生了煤与瓦斯突出。据测算，此次煤与瓦斯突出事故突出煤量463t，突出瓦斯量23408.7m3。
（二）应急处置过程
爆破后，赵桂清感觉巷道风流有变化，且携带的便携式甲烷检测报警仪报警，随即赵桂清与代友前跑到第六联络巷打电话向调度室汇报该掘进工作面瓦斯异常，调度室值班员要求立即撤人。3时51分，安全监控员吉庆荣发现安全监控系统甲烷超限报警，随即关闭安全监控系统主机，中断数据上传，并分别向生产副矿长朱高益和矿长李正方进行了汇报。李正方和朱高益接到矿调度室汇报后，要求调度室通知井下立即撤出超限区域人员，同时李正方安排朱高益下井了解具体情况。4时5分，井下带班矿领导聂祥敏在获知二盘区回风大巷延伸掘进工作面瓦斯超限后，立即安排班长将人员撤离至第六联络巷清点人数，发现缺少二盘区水仓抽水工熊俊友，随即聂祥敏和12509采煤工作面瓦斯检查员余俊海到二盘区水泵房附近查找人员，经查找核实，熊俊友在二盘区中部水仓附近并处于安全在岗状态。4时53分，聂祥敏与赵桂清到第九联络巷查看二盘区回风大巷延伸掘进工作面情况，赵桂清在第九联络巷局部通风机前用便携式瓦斯检测仪测得瓦斯浓度为0.36％，并发现设置的两组风门间堆积有0.3m至1.3m厚的煤粉，在第一组风门缝隙处赵桂清使用甲烷检测报警仪测得瓦斯浓度为2.56％；第二组风门不能打开，随后两人返回至第六联络巷。5时31分赵桂清在未进入掘进工作面检查瓦斯的情况下，在其检查手册上填写迎头瓦斯浓度为0.12％。5时37分，聂祥敏清点人员后，带领二盘区回风大巷区域的8人乘坐架空乘人装置升井，其他采掘工作面作业人员及辅助人员仍正常作业，未撤至地面。6时20分，朱高益电话告诉即将带班下井的总工程师肖永进，二盘区回风大巷延伸掘进工作面回风瓦斯高，巷道内煤炭堆积多，该掘进工作面不安排作业，12509采煤工作面等其他采掘作业点正常作业。6时30分，煤矿安全监控员吉庆荣恢复安全监控数据上传。6时30分至8时50分，早班作业人员陆续入井。肖永进下井后与朱高益一起到第九联络巷查看情况，朱高益告诉肖永进“调度室和应急广播通知撤人”，肖永进联系矿长李正方后，开始安排撤出除瓦检员、电工、抽水工外的井下人员。9时6分左右，镇雄县能源局及其乌峰片区能源管理所人员到达现场督促煤矿撤人，11时20分左右井下所有人员撤出。9时36分左右，煤矿安全监控员吉庆荣删除了安全监控系统报警数据、修改了统计报表。
（三）信息报送情况
4月2日6时37分，国家矿山安全监察局云南局统计中心值班人员发现融安煤矿出现甲烷传感器高值超限及上传中断情况，随即向相关领导进行了报告，并立即联系煤矿安全监控员吉庆荣，责令煤矿立即撤出井下所有人员，查清超限原因，采取防范措施防止次生灾害发生。接超限报警汇报后，国家矿山安全监察局云南局局领导高度重视，相继赶到调度中心现场指挥处置，要求镇雄县能源局负责督促煤矿立即撤出人员，监察执法四处立即派出人员赶赴现场进行核查。8时30分，监察执法四处核查人员赶赴煤矿，联系昭通市能源局、镇雄县能源局派员一同核查，并请威信观音山煤炭有限公司、东源镇雄煤业公司派出负责瓦斯治理、安全监控方面的技术人员协助。11时左右，云南局再派出一核查组前往现场开展核实。通过现场勘查分析，确定本次瓦斯高值超限是二盘区回风大巷延伸掘进工作面发生煤与瓦斯突出引起。23时50分将核查情况逐级上报至国家矿山安全监察局。
三、事故原因及性质
（一）事故直接原因
C5b煤层具有突出危险性，事故地点存在落差2m的逆断层，形成应力集中区；煤层厚度急剧变厚，煤体破碎松软形成区域瓦斯富集；爆破作业诱发煤与瓦斯突出。
（二）事故间接原因
1．融安煤矿安全生产主体责任不落实。
（1）煤矿法制意识淡薄。一是主要负责人及安全生产管理人员未认真履行安全生产职责，未督促及时消除生产安全事故隐患，违章指挥工人在有瓦斯动力现象或煤与瓦斯突出预兆的情况下冒险作业。二是煤矿在井下出现瓦斯动力现象后，未重新测定瓦斯参数，未按要求进行煤层突出危险性鉴定或认定。三是监控系统发出甲烷超限报警信号时，监控员关闭安全监控系统主机，中断数据上传，并修改、删除安全监控系统历史数据。四是二盘区回风大巷延伸掘进工作面爆破时违章将T1甲烷传感器移至二盘区第九联络巷内。五是瓦斯检查员不如实记录二盘区回风大巷延伸掘进工作面瓦斯检查数据，假检瓦斯。
（2）煤矿瓦斯治理和技术管理不到位。一是不重视瓦斯地质工作。事故区域位于B106背斜左翼，施工顺煤层抽采钻孔过程中见岩，掘进过程中煤层变厚，未停止作业探明前方煤层赋存条件及地质构造情况。二是未按要求开展工作面突出危险性预测。综合2017年煤与瓦斯突出灾害性评估结果及埋深推算瓦斯压力，C5b煤层具有突出危险性，未按照要求每掘进100m进行不少于2次工作面突出危险性预测。三是未按照制定的抽采设计方案进行预抽煤层瓦斯，抽采范围内存在较多空白带。四是二盘区回风大巷延伸掘进区域在停止抽采16个月后，掘进前未再抽采瓦斯，抽采达标评判时选用数据错误，未现场实测煤层残余瓦斯含量或残余瓦斯压力指标进行评判。
（3）煤矿安全管理混乱。一是爆破员未取得爆破特种作业操作证进行爆破作业，安排未经安全教育和培训考核的30名从业人员入井作业。二是生产副矿长和矿长权责不统一，井下生产安排和安全管理实际由生产副矿长负责。三是未严格执行班前会制度，二盘区回风大巷掘进工作面、12511切眼联络巷作业人员未参加班前会。
2．中介服务有差距。
云南方圆中正工贸有限公司，2017年、2019年向煤矿提供煤与瓦斯突出灾害性评估、瓦斯基础参数测定服务时，出具的报告不实，数据结论不准确。
3．地方监管责任落实有差距。
（1）驻矿安监员责任落实有差距。一是2022年3月7日至4月2日驻矿监管过程中，对检查发现的隐患未按《镇雄县驻矿安全监管员管理暂行办法》要求下达安全隐患整改通知书，且对限期整改的隐患未进行复查验收。二是未及时发现二盘区回风大巷延伸掘进工作面发生瓦斯动力现象及安全监控系统运行异常等情况并采取相应措施。
（2）乌峰片区能源管理所落实属地安全监管职责有差距。一是乌峰片区能源管理所对驻矿安监员监督管理不严格，未督促驻矿安监员按照《镇雄县驻矿安全监管员管理暂行办法》认真履职。二是未发现二盘区回风大巷延伸掘进工作面未按瓦斯抽采设计抽采瓦斯。
（3）镇雄县能源局履行安全监管责任有差距。一是对乌峰片区能源管理所、驻矿监管人员履职情况督促检查有差距。二是督促煤矿瓦斯治理有差距，未发现二盘区回风大巷延伸掘进工作面未按设计落实瓦斯治理措施的问题。三是发生煤与瓦斯突出后，现场督促煤矿撤出井下作业人员措施不力。
（三）事故性质
经调查认定，融安煤矿“4·2”煤与瓦斯突出涉险事故是一起责任事故。
四、对事故有关责任人及责任单位的处理建议
（一）建议移送司法机关立案调查人员（3人）
1．吉庆荣，安全监测监控工，甲烷传感器安装后未及时设置报警浓度、断电浓度、复电浓度。安全监控系统瓦斯超限后，关闭系统主机，修改、删除超限数据。涉嫌违反《刑法》第一百三十四条之一1的规定，建议移送司法机关立案调查。
2．代青贵，安全监测监控工，甲烷传感器安装后未及时设置报警浓度、断电浓度、复电浓度。安全监控系统瓦斯超限后，修改、删除超限数据。涉嫌违反《刑法》第一百三十四条之一的规定，建议移送司法机关立案调查。
3．朱高益，生产副矿长，全矿日常生产及安全管理实际负责人。在二盘区回风大巷延伸掘进工作面瓦斯抽采不达标的情况下组织掘进；工作面出现动力现象、发生突出后，未及时撤出井下作业人员并采取措施，在3月28日早班、4月2日早班继续安排人员入井冒险作业。对事故的发生负有主要责任，涉嫌违反《刑法》第一百三十四条第二款2的规定，建议移送司法机关立案调查。
（二）建议给予行政处罚人员（10人）
4．赵桂清，当班瓦斯检查员。一是爆破时违规将工作面T1甲烷传感器移至二盘区第九联络巷内。二是假检二盘区回风大巷延伸掘进工作面瓦斯。对事故的发生负有重要责任，建议依据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第三十条第一款第（三）项3的规定，撤销其特种作业操作证。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项4的规定，给予警告，并处罚款壹万元整（¥10,000.00）。
5．代友前，当班班长，未制止瓦检员违规将甲烷传感器移至进风巷内，未取得爆破特种作业操作证进行爆破作业。对事故的发生负有重要责任，建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，给予警告，并处罚款捌仟元整(¥8,000.00)。
6．何福远，通防副总工程师兼通防科科长，负责矿井瓦斯治理工作。一是未落实二盘区回风大巷延伸掘进工作面抽采设计；二是开展抽采达标评判时选用数据错误，未现场实测煤层残余瓦斯含量或残余瓦斯压力指标进行评判。对事故的发生负有重要责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条5的规定，处上一年年收入40％的罚款叁万贰仟元（¥32,000.00），由颁证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。
7．文旭坤，掘进副总工程师兼技术科科长（2020至2021年任煤矿总工程师），负责煤矿生产安排和技术管理工作。一是未按编制的抽采设计开展二盘区回风大巷延伸掘进工作面瓦斯抽采。二是未提出探明二盘区回风大巷延伸掘进工作面前方煤层赋存和地质构造等措施。三是对掘进工作面出现动力现象、瓦斯涌出异常等情况未提出意见建议。对事故的发生负有重要责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，处上一年年收入40％的罚款叁万贰仟元（¥32,000.00），由颁证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。
8．聂祥敏，采煤副总工程师兼安全科科长，事故当班带班矿领导，负责现场监督检查和反“三违”工作。落实煤矿反“三违”工作要求不力，未制止瓦斯检查员爆破时将甲烷传感器移至进风巷内；对事故地点隐患排查治理不严、不细；事故发生后未及时组织撤人。对事故的发生负有重要责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其处上一年年收入20％的罚款。经调查，聂祥敏2022年2月入职融安煤矿，不能确定其上一年实际收入，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第四条第二款第（二）项6的规定，其上一年年收入按照云南省2020年度职工平均工资9.3133万元的1.5倍计算（2021年数据未公布），处罚款贰万柒仟玖佰肆拾元整（¥27,940.00），由颁证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。
9．武国庆，地测副总工程师兼地测科科长，负责矿井瓦斯地质、测量管理工作。未根据二盘区回风大巷延伸掘进工作面地质情况提出停止作业、探明巷道前方煤层赋存和地质构造等措施。对事故的发生负有重要责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，处上一年年收入30％的罚款贰万肆仟元整（¥24,000.00），由颁证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。
10．安才亮，安全副矿长，负责煤矿安全生产管理和培训工作。开展煤矿瓦斯治理方面隐患排查治理工作不严、不细，落实煤矿“反三违”工作要求不力，未发现、制止瓦斯检查员的违章行为；安全培训不到位，爆破员无证上岗，从业人员未经安全培训和教育考核入井作业。对事故的发生负有重要责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，处上一年年收入30％的罚款贰万肆仟元整（¥24,000.00），由颁证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。
11．肖永进，总工程师，瓦斯治理第一技术责任人，全面负责煤矿技术管理工作。对二盘区回风大巷延伸掘进工作面开展瓦斯抽采效果达标评判时引用错误数据失察；发生瓦斯动力现象后，未按要求进行煤层突出危险性鉴定或认定。对事故的发生负有重要责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其处上一年年收入40％的罚款。经调查，肖永进2022年2月入职融安煤矿，不能确定其上一年实际收入，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第四条第二款第（二）项的规定，其上一年年收入按照云南省2020年度职工平均工资9.3133万元的2倍计算，处罚款柒万肆仟伍佰零陆元整（¥74,506.00），由颁证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。
12．李正方，矿长，全面负责煤矿安全生产管理工作。对二盘区回风大巷延伸掘进工作面瓦斯抽采监督管理不到位，对关闭安全监控主机、中断数据上传，修改、删除安全监控超限数据等问题失察。对事故的发生负有重要责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，处上一年年收入40％的罚款柒万贰仟元整（¥72,000.00），由颁证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。
13．赵泽琼，法定代表人，全面负责煤矿安全生产工作。履行安全监督管理职责不到位，督促检查矿长履职情况不到位，督促煤矿落实瓦斯治理措施不到位。对事故的发生负有重要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，处上一年年收入40％的罚款陆万元整（¥60,000.00），由颁证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。
（三）建议移交纪检监察机关追究责任人员（4人）
14．许思林，镇雄县能源局驻融安煤矿安监员，未认真履行驻矿安全监管职责，未及时发现二盘区回风大巷延伸掘进工作面发生瓦斯动力现象及安全监控系统运行异常等情况。对事故的发生负有责任，建议移交纪检监察机关追究责任。
15．雷辉，镇雄县能源局驻融安煤矿安监员，未及时发现二盘区回风大巷延伸掘进工作面发生瓦斯动力现象及安全监控系统运行异常等情况。对事故的发生负有责任，建议移交纪检监察机关追究责任。
16．高鸿，中共党员，乌峰能源管理片区所副所长，包保联系融安煤矿的能源所领导，履行包保联系工作职责有差距，未发现二盘区回风大巷延伸掘进工作面未按其瓦斯抽采设计施工。对事故的发生负有责任，建议移交纪检监察机关追究责任。
17．李旭，中共党员，镇雄县能源局局长，全面负责镇雄县煤矿安全监管工作。监督检查驻矿监管、片区能源所属地监管工作有差距，督促煤矿落实瓦斯治理措施有差距。对事故的发生负有领导责任，建议移交纪检监察机关追究责任。
（四）对事故责任单位的处理建议
1．镇雄县融安煤矿有限责任公司，安全生产主体责任不落实，瓦斯治理、技术管理、现场管理不到位，导致发生煤与瓦斯突出事故，对事故发生负有责任。鉴于融安煤矿存在出现瓦斯动力现象后，仍然组织井下作业人员冒险蛮干；掘进工作面发生煤与瓦斯突出以后，未立即撤出井下作业人员；人为中断上传、删除、修改安全监控数据；假检瓦斯等行为，情节特别严重、影响特别恶劣。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项、第二款8和《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款9的规定，暂扣融安煤矿安全生产许可证，并处罚款壹佰捌拾万元整（¥1,800,000.00）。
融安煤矿发生煤与瓦斯突出事故后应直接认定为突出矿井，依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》《云南省煤炭产业高质量发展条件和方向》《煤矿企业瓦斯防治能力基本标准》等相关法规、文件规定，建议镇雄县人民政府组织专家对融安煤矿瓦斯治理能力进行论证，并根据论证结论作出是否关闭煤矿的决定。
2．云南方圆中正工贸有限公司，2017年、2019年向煤矿提供中介服务时，出具失实的《云南省镇雄县融安煤矿煤与瓦斯突出灾害评估报告》《云南省昭通市镇雄县融安煤矿有限公司融安煤矿开采煤层瓦斯基础参数测定报告》，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款的规定，责令停业整顿，并处罚款玖万元整（¥90,000.00）。
3．责成乌峰片区能源管理所向镇雄县能源局作出深刻书面检查。
4．责成镇雄县能源局向镇雄县人民政府作出深刻书面检查。
五、事故防范和整改措施
融安煤矿“4·2”煤与瓦斯突出事故教训深刻，为认真吸取事故教训，有效防范事故的发生，提出以下防范整改措施：
（一）煤矿企业
1．切实提高矿井瓦斯灾害认识，建立健全防突管理机构。融安煤矿要对矿区范围内采掘工程可能揭露的平均厚度在0.3m以上的煤层进行突出危险性评估，对Ca煤层进行煤与瓦斯突出危险性鉴定或认定，组织编制防突专项设计。要按照《防治煤与瓦斯突出细则》要求健全防突管理机构，尤其要强化煤矿瓦斯治理和防突技术管理体系建设，建立健全以总工程师为首的技术管理体系，配齐配强技术管理人员和专业队伍，建立健全防突管理制度和各级岗位责任制，完善安全设施和安全生产系统，配备满足防突工作需要的安全装备。
2．严肃防突技术管理，确保防突措施落到实处。融安煤矿要严格落实《国家矿山安全监察局关于加强煤与瓦斯突出防治工作的通知》（矿安［2022］68号）要求，切实落实两个“四位一体”综合防突措施，坚决做到“不采突出面、不掘突出头”。要及时准确测定煤层原始瓦斯含量、原始瓦斯压力、煤的瓦斯放散初速度、坚固性系数、煤层透气性、瓦斯涌出量等瓦斯基本参数，考察预抽煤层瓦斯钻孔的有效抽采半径和超前钻孔的排放半径和时间等参数；加大对两个“四位一体”综合防突措施的监督检查力度，确保区域预测、区域校检、抽采钻孔施工验收、达标评判等环节跟踪管控到位，防突管理责任落实到位，切实做到层层把关，逐级负责，做到数据真实准确，过程可溯；要强化煤层瓦斯地质和预测预报工作，加强对掘进巷道前方构造煤、断层等地质构造的探测工作，充分利用人工观测、物探和钻探等手段，及时准确地掌握煤层层位、地层产状和构造形态，绘制矿井瓦斯地质图、工作面瓦斯地质图、防突预测图，提高地质构造预报的准确率，并根据构造特点采取有针对性的防范措施。
3．加强安全教育培训，提升灾害治理能力。镇雄县各煤矿企业要立即组织开展“学法规、抓落实、强管理”专项行动“回头看”活动，组织煤矿井下从业人员对《煤矿安全规程》《防治煤与瓦斯突出细则》《煤矿防治水细则》《防灭火细则》的再学习、再培训、再考核，确保全体从业人员熟知透水、煤与瓦斯突出等重大灾害的预兆、征兆，掌握防范突出、突水等重大灾害事故的基本常识、基本要求，配备满足治灾能力的基本装备、专业人员，提升矿井安全基础保障能力和从业人员安全素质。
4．强化现场安全管理，落实瓦斯防治措施。一是与融安煤矿相邻、开采C5b煤层的矿井在开展突出危险性鉴定或认定前，必须按照突出煤层进行管理，严格落实两个“四位一体”综合防突措施；其他开采C5b煤层的矿井要开展突出危险性评估，采掘工程作业前应当测定瓦斯压力、瓦斯含量及其他与突出危险性相关的参数，掌握煤层瓦斯赋存情况，建立并严格落实矿井通风瓦斯日分析制度、突出预警分析与处置制度和突出预兆报告制度，当采掘工作面瓦斯涌出异常及钻孔施工中出现喷孔、顶钻等明显突出预兆时，必须及时停止作业、全面分析、查明原因，并采取措施、建立台帐。二是镇雄县各煤矿企业要加强瓦斯综合治理，高瓦斯和突出矿井要严格落实瓦斯治理“八招”各项工作要求，切实做好通风、瓦斯日分析工作，加强钻孔施工、验收、抽采达标和防突措施效果检验管理，保证钻孔覆盖均匀和有足够的预抽时间。三是镇雄县各煤矿企业要加强石门揭煤、应力集中区和地质构造带（包括煤层变厚带）等重点区域的瓦斯防治，严格按照相关要求开展抽采达标评判和防突措施效果检验工作。
5．强化监控系统维护管理，保障监控系统正常运行。镇雄县各煤矿企业要要保障系统双回路供电，备用电源应当能保持系统连续工作时间不小于4h；要明确专人维护、保养，严禁现场作业人员擅自移动甲烷传感器，改接或拆除与安全监控设备关联的电气、电源线和控制线时，必须事先向监管监察部门报备并与安全监控管理部门共同处理；要严格监控系统数据上传和管理，系统主机、备机、
前置机都必须处在视频监控显目位置并实现全程监控，都必须安装风险监测预警系统数据上传软件，严禁擅自过滤、屏蔽、篡改、删除、覆盖安全监控、人员位置监测、视频监控系统数据，严禁人为中断数据上传。
（二）镇雄县能源局
1．强化警示教育。要督促辖区煤矿企业认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示精神，牢固树立安全红线意识，全覆盖开展警示教育，以平庆煤矿、恩洪煤矿“3·15”和融安煤矿“4·2”等事故暴露出的问题为戒，结合区域煤矿实际开展剖析反思，深入查找存在问题并建立长效机制切实整改，不断筑牢全员齐抓共管安全生产的思想根基。要严格落实全国、全省安全生产电视电话会议、安全生产警示教育会议精神及《云南省人民政府办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的紧急通知》（云府办明电［2022］7号）要求，以煤矿安全专项整治三年行动治本攻坚和“煤矿灾害治理年”为契机，扎实开展重大风险防控和隐患排查治理。
2．强化监管执法。一要加强对煤矿安全监控系统的监管力度，制定严厉管控措施，一经发现煤矿存在人为造成煤矿安全监控系统数据上传中断，过滤、屏蔽、篡改、删除、覆盖安全监控系统数据的违法行为，一律责令停产整顿，并对有关责任人员采取行刑衔接措施，移交司法机关查处。二要加大对高瓦斯、煤与瓦斯突出矿井的执法检查频次，严厉打击煤矿“瓦斯参数作假、钻孔施工作假、措施检验作假”等行为，对区域防突措施不到位、未消除突出危险和瓦斯抽采不达标的一律禁止采掘作业。三要加强驻矿安监员的日常监督和考核管理，切实发挥驻矿安监员“哨兵”作用。
3．强化中介管理。要督促中介服务机构严格按照有关技术规范、标准要求，实事求是、科学严谨地开展技术服务工作，规范编制、如实出具有关技术报告，切实有效指导煤矿瓦斯灾害防治和安全生产工作。
4．强化指导服务。一要组织融安煤矿周边开采同一煤层的煤矿及时开展突出危险性鉴定，未经鉴定前必须按突出煤层进行管理，半年内未完成突出危险性鉴定，直接认定为突出矿井。确保瓦斯等级“戴帽”准确。二要精准研判风险，督促无治理能力的煤矿企业聘请第三方专业机构对瓦斯、水害等重大灾害开展专项治理，确保重大风险管控到位。三要加强监管能力建设，在分期分批组织监管人员认真学习领会“一规程三细则”的基础上，强化作风建设，提升指导服务水平。
（三）镇雄县人民政府
一要进一步增强煤炭产业对全县经济社会发展重要性的认识，强化煤矿安全监管执法支撑保障，改进产业发展和安全监管责任考核机制，压实相关部门工作职责，充分调动广大监管执法人员工作积极性，不断提升煤炭产业发展水平和煤矿安全监管执法效能。二要保持打非治违高压态势，组织自然资源、公安、应急、环保、电力等部门，严厉打击和整治超层越界、蓄意破坏监控系统、隐掘作业地点、开采保安煤柱、违章指挥、违章作业、违规转包分包等违法违规行为，对存在失信行为的煤矿，采取联合惩戒和“黑名单”管理等惩戒措施。
1《刑法》第一百三十四条之一：在生产、作业中违反有关安全管理的规定，有下列情形之一，具有发生重大伤亡事故或者其他严重后果的现实危险的，处一年以下有期徒刑、拘役或者管制：（一）关闭、破坏直接关系生产安全的监控、报警、防护、救生设备、设施，或者篡改、隐瞒、销毁其相关数据、信息的；
2《刑法》第一百三十四条第二款：强令他人违章冒险作业，或者明知存在重大事故隐患而不排除，仍冒险组织作业，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处五年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处五年以上有期徒刑。
3《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第三十条 有下列情形之一的，考核发证机关应当撤销特种作业操作证：
（三）对发生生产安全事故负有责任的；
4《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条：生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：
（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的；
5《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
6《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第四条 本规定所称事故发生单位主要负责人、直接负责的主管 人员和其他直接责任人员的上一年年收入，属于国有生产经营单位的，是指该单位上级主管部门所确定的上一年 年收入总额；属于非国有生产经营单位的，是指经财务、税务部门核定的上一年年收入总额。生产经营单位提供虚假资料或者由于财务、税务部门无法核定等原因致使有关人员的上一年年收入难以确定的，按照下列办法确定：（二）直接负责的主管人员和其他直接责任人员的上一年年收入，按照本省、自治区、直辖市上一年度职工平均工资的1倍以上5倍以下计算。
7《安全生产法》第九十五条 经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；
8《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；
发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。
9《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款 事故发生单位对事故发生负有责任的，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照；对事故发生单位负有事故责任的有关人员，依法暂停或者撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书；事故发生单位主要负责人受到刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者受处分之起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
附件：事故现场平面示意图
镇雄县融安煤矿有限责任公司“4·2”煤与瓦斯突出事故（涉险）调查组
2022年5月7日
