2022年3月27日0时许，江西煤业集团有限责任公司尚庄煤矿(以下简称尚庄煤矿)东Ⅰ下山采区507措巷上部车场转运料车时发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失118万元。
3月28日-30日，依据《安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，国家矿山安全监察局江西局会同丰城市纪委监委、市应急管理局、市公安局、市总工会等单位组成事故调查组，并邀请丰城市检察院派员参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过勘察事故现场、调查询问有关当事人、查阅相关资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故的性质和责任，对有关责任人员和责任单位提出了处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将事故调查处理情况报告如下。
一、事故矿井及事故地点情况
（一）矿井概况
尚庄煤矿位于江西省宜春市丰城市尚庄街道境内，为省属国有煤矿，隶属于江西省投资集团有限公司安源煤业集团股份有限公司，核定生产能力为40万吨/年。
矿井采用斜井-立井综合开拓，边界式通风方式。现生产水平为-650m水平，布置东Ⅰ下山、东Ⅲ上山两个采区。主要开采B4煤层，厚度0～3.59m，平均为1.63m，倾角10°～25°。矿井为煤与瓦斯突出矿井，煤层自燃倾向性为容易自燃，煤尘具有爆炸性，水文地质类型简单。
矿井证照齐全有效。采矿许可证证号为C3600002009111120041234，有效期至2034年9月26日；安全生产许可证证号为（赣）MK安许证字〔2021〕13，有效期至2024年6月29日；营业执照编号为913609816960525535，有效期长期。该矿“五职矿长”配备齐全，副矿长汤国禹（主持行政工作）、总工程师樊玉安、生产副矿长黄祖忠、安全副矿长万火春、机电副矿长陈权，汤国禹于2022年1月12日新任职、在培训待取证，其他人员安全生产知识和管理能力考核合格证均在有效期内。
该矿属正常生产矿井，采用“三八”制作业，工作时间为早班6：00-14：00，中班14：00-22：00，晚班22：00-次日6：00，早班为检修班，中、晚班为生产班。
（二）事故地点及现场勘查情况
事故发生在该矿东Ⅰ采区507措巷上部车场与507进风措巷上部车场交叉点附近，标高为-780.6m。
507措巷为507工作面回风上山，斜巷长200m，坡度-15°，煤巷，受压扩修后采用11#工字钢架梯形棚支护、榴树加强支护，上净宽3.4 m，下净宽4.2 m，巷道净高2.4 m；其上部车场全长约10.3m，上变坡点到绞车的斜巷长28.8ｍ。该巷下向右帮安装有两根10寸瓦斯抽放管，悬挂高度在1.2－1.5ｍ之间。
507进风措巷原是503工作面顺槽的进风措巷，现主要用作507工作面进料，斜巷长75ｍ，坡度-17°，岩巷，采用锚喷支护，半圆拱型断面，净宽3.6 m、净高3.0m，巷道内设置有三道风门。其上部车场全长约12.5m，自变坡点起往绞车房方向略带下坡。其提升绞车安装在507措巷上部车场下向右帮的硐室内。
507措巷和507进风措巷均采取绞车提升运输，绞车型号JYB-16×1.4，钢丝绳直径18.5mm。两巷上部车场钢轨18kg／m，人行道宽度1m左右，单开岔道手动变轨。该交叉点到507措巷下变坡点长约７m，到507进风措巷变坡点长约10m。
现场勘查时，507进风措巷绞车钢丝绳在507措巷上部车场下向右帮呈紧绷状态，绳长10.3m，其一端用三联环连着老钩，在507措巷变坡点以下约5.3m处，老钩上挂着两辆料车，前车装有两桶机油，每桶180kg，该车身长2.3m，后车为空车，车身长2.2m。钢丝绳另一端连着绞车，绞车处于闭锁状态，压在绞车主轴挡绳板上的钢丝绳被勒断了两股，绞车出绳方向左边的刹车带和深度指示器均被钢丝绳勒坏并歪倒，绞车硐室与巷道转角处的两根单体液压柱（支架棚腿）也被钢丝绳勒倒斜靠在巷帮上，其中靠外的单体液压柱被钢丝绳紧紧勒住中间靠下一点的位置，其与往外约30cm处的一根木棚腿正好形成一个窄小空间，单体柱旁边两个灭火器上留有血迹。507措巷绞车的老钩则在上变坡点附近，单连环与钢丝绳连接，没有余绳。
（三）矿井机电运输安全技术管理有关规定
矿井操作规程、斜巷运输等有关安全技术措施明确规定：“挂矿车下放时，挂好老钩后要检查余绳，余绳过长时，要通知绞车司机收紧余绳”，“在上部车场严禁有余绳开车”，“开车前必须检查矿车与钢丝绳之间的连接是否可靠”“接到开车信号后，打开将要通过运行车辆的挡车器或挡车栏”等。矿井未针对事故地点两部绞车钢丝绳“十”字交叉、且车场长度有限等安全风险制定相应的安全技术措施。
矿井《关于加强斜巷轨道运输管理的规定》中明确：机电科全面负责斜巷轨道运输管理及提升设备、安全设施的验收检查工作；安全科负责运输设备安全的监督；各生产区队负责所辖区内运输设备、安全设施的安装、使用及日常维护。507措巷和507进风措巷在用小绞车归准备队使用、管理和日常维护。
事故当班现场作业人员肖广新、吴斌、肖民强及曾飞平（死者）均经矿培训科培训，并取得信号把钩工或小绞车司机证照。
（四）其他有关情况
本次事故是该矿百日内再次发生钢丝绳伤人致死事故，2021年12月22日，该矿507采煤工作面发生一起绞车钢丝绳伤人致死的安全生产责任事故，造成1人死亡。反映该矿吸取事故教训不深刻不到位。
二、事故发生经过、救援、报告及善后处理经过
（一）事故发生经过
2022年3月26日晚班，尚庄煤矿准备队队长李国龙组织值班副队长何小刚、跟班副队长孙银生、运输班长曾飞平等18人召开进班会，班前教育强调了安全注意事项。会上布置了工作，其中运输班班长曾飞平带吴斌（副班长）、肖广新、陈举民、肖民强、喻天有等6人负责将两桶机油运送到507工作面风巷，并带一辆空料车用于风巷修理出渣。
21:40左右，准备队陆续下井，约23时到达507油泵房，随后班中餐也到了。此时孙银生接到调度室电话通知，507顺槽皮带机头需要清理。孙银生安排运输班6人饭后搬运材料，并强调安全，自己带领其余人员到皮带机头清理。饭后运输班曾飞平6人将一辆空料车和一辆载有两桶机油的料车推至507进风措巷下部车场，并进行人员分工。
吴斌开动507进风措巷绞车将两车提升至上部车场，在未处理过长余绳的情况下，闭锁绞车后便到507措巷下部车场去负责警戒、打信号。曾飞平将507进风措巷的老钩从前车碰头上摘下，又将这只老钩挂在了后车碰头上。随后肖民强、喻天有、陈举民从507进风措巷一同到上部车场看见料车已挂了钩，也没注意老钩是否挂错和是否存在余绳。曾飞平安排肖民强去打开507措巷的安全挡，此时阻车器已打下，并压在前车下。肖民强随即问“老钩挂好了不”，曾飞平回答挂好了。27日0时左右，肖民强打开安全挡，在未接到下车场开车信号的情况下，曾飞平四人将两料车往下推，其中陈举民在下山方向后车左边、肖民强在其后面，曾飞平在后车右边、喻天有在前车右边一起推车。
料车推过变坡点后，快速下滑，带动地上余绳迅速往507措巷上部车场右帮扫去，钢丝绳摩擦轨道冒出火花，喻天有及时起跳闪躲过，后边推车的曾飞平左大腿被钢丝绳勒住，并将其往巷道右帮挤压、勒锯，被挤在单体液压支柱与木棚腿的窄小空间内，上身前倾向外，左腿正好靠在单体液压柱上被绳子勒住，因余绳到头、料车急停，钢丝绳瞬间紧勒锯断其左腿腹股沟处（仅剩皮肉组织相连）并陷在其中，造成大出血不止。
（二）事故救援经过
事故发生后，肖民强、陈举民、喻天有三人发现曾飞平被钢丝绳挤压在右帮里，绳陷在曾飞平的左腿中，大出血不止，立即开始抢救。同时肖民强叫507措巷绞车司机肖广新下来，肖广新下来前通过绞车信号呼叫了副班长吴斌。大家一起用钻杆撬和手拽钢丝绳的方式，将曾飞平从帮上抱出，由陈举民坐在地上将其斜抱，肖广新脱下曾飞平的上衣在原地对伤口进行了包扎，但是止不住血。当时曾飞平意识清醒，喊痛，让大家快点救他。喻天有和肖民强则分头去找担架。巡查到此的安全员李军波打电话向调度室报告了事故情况。
待喻天有等从东Ⅰ架空乘人装置机头处找来了担架，几人合力将曾飞平抬往507措巷下山。途中与赶来的带班副队长孙银生等７人轮换着将伤者曾飞平抬到东Ⅰ架空乘人装置中部车场。
调度室接报后立即电话通知矿领导，27日00：08分-00：19分，矿领导汤国禹、林光前、黄祖忠、樊玉安、陈权、万火春陆续赶到调度室指挥救援工作。
抬至中部车场时，抬担架人员体力不支，孙银生就通过载波联系上部车场，用料车将曾飞平提至－650水平大巷，用电瓶车往外运，1:32分到达－650水平三角墩，医生石双寿对曾飞平再次进行包扎和止血，发现其左腿腹股沟仅有些许肌肉组织相连，大动脉破裂，血基本流干，基本没有脉搏和血压，但还稍有意识。然后直接将车推到主井下车场，从主井提升地面。
27日2:10分到达地面，立即用救护车将曾飞平送至丰矿总医院进行抢救，2:35分，经抢救无效死亡。
（三）事故报告情况
事故发生后，尚庄煤矿按规定向安源煤业公司报告，向丰城市应急管理局和国家矿山安全监察局江西局报告了事故。
（四）善后处置情况
4月14日尚庄煤矿与遇难者家属签订了赔偿协议，支付了赔偿金，事故善后处理结束。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
507措巷绞车下放料车时，由于错挂了老钩并留有余绳，下放料车的钢丝绳受力绷紧，挤压并锯断正在推车的曾飞平左大腿，经抢救无效死亡。
（二）间接原因
1.作业人员违章作业。在绞车下放料车过程中，未按要求检查并处理好余绳；推车前，未按规定向绞车司机发送并确认开车信号，违规提前打开阻车器和安全挡。
2.安全风险管控不到位。事故地点巷道布置不合理，存在两绞车道“十”字交叉、且车场长度有限等安全风险；没有针对容易挂错老钩、车场转运两辆及以上矿车长度不够等安全风险制定并落实相应的安全技术措施。
３。现场安全管理不到位。现场安全确认流于形式，未及时发现并消除挂错老钩和存在余绳等安全问题；现场安全监督不到位，准备队跟班干部和安全员事发前均未到事故地点开展安全检查巡查。
４。安全教育培训不力。吸取本矿“12·22”事故教训不深刻，安全思想不牢，安全意识淡薄，安全风险辨识管控和隐患排查治理工作举一反三不够，反“三违”工作不力；现场作业人员自保互保意识差，在未进行任何安全确认的情况下，集体违章下放料车，未发现和处置挂错老钩、留有余绳、提前打开安全挡等事故隐患。
（三）事故性质
经调查分析认定，这是一起生产安全责任事故。
四、责任划分与处理建议
1.曾飞平，男，准备队运输班班长，事故当班班组现场主要负责人。安全意识淡薄，违章指挥、违章作业，工作失误，挂错老钩，在未进行安全确认和处理好绞车余绳的情况下，指挥现场作业人员提前打开安全挡并推下料车，对事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
2.吴斌，男，准备队运输班副班长，绞车司机，事故当班班组现场负责人。现场安全管理不认真，安全确认不到位，未有效制止曾飞平等人的违章行为，同时违章作业，开绞车没有收紧余绳，违反《安全生产法》第五十七条 之规定，对事故负有主要责任，依据《安全生产法》第一百零七条 、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项 之规定，建议予以撤职，并处罚款0.3万元的行政处罚。
3.孙银生，男，中共党员，准备队副队长，事故当班准备队跟班干部。现场安全管理不到位，未及时发现和消除事故当班作业现场安全隐患、有效制止违章行为，违反《安全生产法》第二十五条（五）（六） 项之规定，对事故负有主要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条 之规定，建议给予其政务撤职处分。
4.李国龙，男，中共党员，准备队队长，准备队安全生产第一责任人。未严格履行安全生产管理职责，对事故地点存在的安全风险管控不到位，未及时发现和消除事故隐患，反“三违”工作不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条（三） （五）（六）项之规定，对事故负有主要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予其政务撤职处分。
5.彭忠全，男，中共党员，准备队支部书记，负责准备队安全管理、安全思想教育工作。安全教育培训不到位，反“三违”工作不力，违反了《安全生产法》第二十五条第（二） （六）项之规定，对事故负有重要责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条 、《安全生产法》第九十六条 之规定，建议给予其党内严重警告处分，并处上一年度年收入20%罚款的行政处罚。
6.李平荣，男，中共党员，安全科科长，负责安全监督检查工作、监督作业规程审批及安全措施落实、管理煤矿安全员。安全监督管理不到位，反“三违”工作不力，督促安全员履职不到位，违反了《安全生产法》第二十五条第（五）项之规定，对事故负有重要责任，且对“12·22”事故负有责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予其政务撤职处分。
7.黄祖忠，男，中共党员，生产副矿长，分管矿井生产管理、劳动组织，分管综采队、准备队、开拓队等。吸取本矿“12·22”事故教训不深刻，安全管理不到位，对事故地点存在的安全风险管控不到位，未及时发现和消除事故隐患，反“三违”工作不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）（五）（六）项之规定，对事故负有主要领导责任，且对“12·22”事故负有责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予其党内严重警告处分、政务撤职处分。
8.万火春，男，中共党员，党委委员，安全副矿长，分管安全监督管理、安全培训工作。安全监督管理不到位，对事故地点存在的安全风险管控不到位，职工安全培训工作不力，反“三违”工作不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）（三）（六）项之规定，对事故负有重要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产法》第九十六条之规定，建议给予其党内警告、政务记过处分，处上一年度年收入20%罚款的行政处罚。
9.林光前，男，中共党员，党委书记，主持矿井党委全面工作，分管安全思想教育和宣传等工作。矿井安全教育培训不到位，职工思想麻痹、违章作业、自保互保意识差，反“三违”工作不力，违反了《安全生产法》第二十五条（二）（六）之规定，对事故负有重要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《安全生产法》第九十六条之规定，建议给予其党内警告处分，处上一年度年收入20%罚款的行政处罚。
10.汤国禹，男，中共党员，党委委员，副矿长，主持矿井行政工作，矿井安全生产第一责任人。吸取本矿“12·22”事故教训不深刻，履行矿井安全生产责任制不力，安全管理不到位，督促矿井安全风险辨识管控和隐患排查治理不到位，反“三违”工作不力，违反了《安全生产法》第二十一条 之规定，对事故负有重要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产法》第九十五条 之规定，建议给予其党内严重警告处分、政务记大过处分，处处上一年度年收入40%罚款的行政处罚。
11.尚庄煤矿，吸取本矿“12·22”事故教训不深刻，未严格落实安全生产责任制，现场安全管理差，安全风险辨识管控和隐患排查治理不到位，职工安全教育培训和反“三违”工作不力，造成事故发生，违反了《安全生产法》第二十二条第二款 、第二十八条第一款 、第四十一条 之规定，依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项 之规定，建议给予其罚款100万元的行政处罚。
事故后，2022年3月28日丰城市应急管理局撤销该矿三级煤矿安全生产标准化等级，并责令停止生产。
五、事故防范和整改措施
1.切实提高政治站位。贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和指示批示精神，深刻吸取近年来本矿多起事故教训，树牢安全发展理念，坚持“两个至上”，统筹“两件大事”，严格落实安全生产主体责任，始终坚持安全第一、预防为主方针，杜绝麻痹思想和侥幸心理，牢牢守住安全生产底线，坚决遏制生产安全事故，以良好的安全生产实际成效践行“两个维护”。
2.加强技术管理和现场安全管理。优化生产系统，合理布置井巷工程，杜绝因设计上的缺陷带来系统上不安全因素和管理上的难度，提高矿井本质安全水平。严格落实全员安全生产责任制和岗位责任制，强化矿领导下井带班和安全管理人员现场跟班等安全管理制度，加大机电运输等薄弱环节安全巡回检查力度，加强和规范安全确认，做实做细反“三违”工作，及时制止和纠正不安全行为，落实好各项安全操作规程，督促作业人员上标准岗、干标准活。
3.强化安全双重预防机制。开展提升运输专项风险辨识，制定安全风险和管控措施“双清单”，实行安全风险分级管控，及时全面排查治理提升运输设备设施存在的安全隐患，加强日常检查、保养、维护，确保设备完好、设施齐全可靠，严禁带病运行；立即停止绞车道“十”字交叉提升。
4.强化事故警示和安全教育培训。深入开展事故反思活动，全面加强职工安全思想教育和技能培训，着力提升从业人员安全意识。要从应知应会入手，严格和规范全员培训、“三项岗位人员”培训等工作，力求形式管用、效果有用，不断提高从业人员安全素质和技能，切实增强按章操作的自觉性，提高全员自保互保意识和能力。
５。加强应急救援工作。修订完善矿井安全生产事故应急预案，排查事故救援救护流程、救护救援物资储备、救护知识培训等环节的短板漏洞。强化员工互救能力培训和实战演练，配齐救护物资，前置救护力量，确保事故发生后能够及时启动响应，及时有效做好事故救援工作，切实减少人员伤亡和灾害损失。
附件：尚庄煤矿“3·27”运输事故现场示意图
尚庄煤矿“3·27”运输事故调查组
2022年４月25日
附件：
