南昌市经开区费森尤斯卡比（南昌）医疗器械有限公司厂房“12·14”较大火灾事故调查报告

费森尤斯卡比（南昌）医疗器械有限公司厂房发生火灾，已致5死1伤

2021年12月14日15时38分，位于南昌市经济技术开发区青岚大道1701号的费森尤斯卡比（南昌）医疗器械有限公司一期综合厂房发生较大火灾事故，造成5人死亡、1人受伤，建筑烧损面积约4600平方米，直接经济损失3503.76万元。

事故发生后，各级领导高度重视。应急管理部党委书记、部长黄明作出批示，要求严防次生灾害，并认真查找和扎实解决问题。省委、省政府主要领导、分管领导第一时间调度事故救援处置情况，要求加强现场指挥，全力营救被困人员、救治伤员，认真查清原因，查明责任，举一反三，深入排查消除火灾安全隐患。省委常委、市委书记李红军，省应急厅厅长龙卿吉，省消防救援总队总队长于建国，市政府市长万广明和市委常委、常务副市长胡晓海等领导亲赴事故现场指导火灾扑救、人员搜救、医疗救治和事故调查等工作。

12月15日，南昌市人民政府依法成立了由市委常委、常务副市长胡晓海任组长，市纪委市监委、市检察院、市工信局、市应急管理局、市公安局、市住建局、市市场监管局、市总工会、市消防救援支队、经开区管委会等单位人员组成的费森尤斯卡比（南昌）医疗器械有限公司厂房“12·14”较大火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”），同时聘请应急和建筑等方面专家参与调查工作，全面开展事故调查。

江西省安全生产委员会依据有关规定对该起事故查处实行挂牌督办。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问、视频分析、查阅资料和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，针对暴露出的问题提出了整改和防范措施。

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1、费森尤斯卡比（南昌）医疗器械有限公司

费森尤斯卡比（南昌）医疗器械有限公司（以下简称“费森公司”）前身为克林尼科医疗器械（南昌）有限公司，成立于2002年2月。2014年5月19日，在原南昌市工商行政管理局登记变更，公司名称变更为费森尤斯卡比（南昌）医疗器械有限公司，法定代表人由MichaelTrabert变更为ThomasGraf，注册资本946.4万欧元，经营地址：南昌市经济技术开发区青岚大道1701号。公司现有职工900余人，研发人员约50人。主要设有10万级医疗器械生产车间、注射泵、输液泵生产车间、环氧乙烷灭菌车间。主要产品为注射泵、输液泵、一次性使用输液器、输血器、肠内营养套件等。

2、南昌恒业机电设备有限公司

南昌恒业机电设备有限公司（以下简称“恒业公司”）是费森公司一期综合厂房锅炉房改造工程施工单位，公司成立于2018年8月16日。法定代表人张某平；注册资本500万人民币；注册地址：江西省南昌市青山湖区湖滨东路中段湖东安居二小区10栋1单元102室（第1层）；统一社会信用代码：91360111MA3834437H；经营范围：机电设备研发、销售，五金交电批发、零售，水电安装工程、室内外装饰工程设计、施工，中央空调安装。

3、其他单位

（1）江西省机械工业设计研究院，统一社会信用代码：91360100MA35HJTP09，费森公司一期综合厂房设计单位。

（2）南昌市安厦施工图设计审查所（现为南昌市安厦施工图设计审查有限公司），统一社会信用代码：91360100723949439Q，费森公司一期综合厂房施工图审查机构。

（3）江西省建工集团公司，统一社会信用代码：91360000014503522J，费森公司一期综合厂房工程总承包单位。

（4）江西省建设监理总公司（现为江西省建设监理有限公司），统一社会信用代码：9136000015827962X2，费森公司一期综合厂房工程监理单位。

（二）建筑基本情况

费森公司位于南昌市经济技术开发区青岚大道1701号，总占地面积约649280平方米，厂区内包含一期综合厂房、老灭菌车间（已停用）、天棚仓库、二期综合厂房、HUB（AP）厂房、危险品仓库、水泵房、三期综合厂房、门卫室等建筑。（见图1）

图1

起火建筑为一期综合厂房，2002年6月18日开始施工建设，2003年9月29日竣工，相关建筑审批手续齐全，结构为轻钢结构，主体1层，局部2层，设计建筑高度约7.7米，设计建筑面积约3860平方米，火灾危险性为丙类，设计耐火等级为二级。

费森公司二期综合厂房依法办理了相关建筑审批手续，三期综合厂房和其他部分建设项目存在未办理《施工许可证》，未进行建筑工程质量监督注册登记、消防验收、建筑工程竣工验收备案，擅自投入使用等情况。（三）费森公司锅炉房改造情况

2021年11月，费森公司与恒业公司签订了《一层一期锅炉房改造工程合同》，由恒业公司承担费森公司一期综合厂房东侧锅炉房设备改造施工，主要项目包括：更换热水锅炉，更换循环水管道，更换循环水水泵，更换配电线路及配电柜，更换水处理系统，并对更换过程中损坏的地面、墙面以及吊顶进行装修恢复。

恒业公司负责人张某平临时雇佣梁某昌、李某林、芦某珠、周某4人进行锅炉房设备改造施工作业。电焊作业人员梁某昌持有江西省住建厅颁发的《建筑施工特种行业操作资格证》，证书编号：赣X072019000295；操作类别：建筑焊工；证书有效期：2023年4月2日。

（四）建筑消防设施情况

费森公司一期综合厂房内设置有灭火器、应急照明、疏散指示标志、防火门、室内消火栓系统、火灾自动报警系统、机械排烟系统、火灾应急广播等消防器材及设施，一层洁净车间和二层餐厅局部区域设有自动喷水灭火系统，上述消防器材设施均设置在室内吊顶以下区域，符合原设计和当时国家规范要求，并按照规定对消防设施定期进行了维护保养。

在火灾发生后，烟气触发了火灾报警探测器，火灾自动报警系统动作报警，系统主机处于手动状态，未联动火灾应急广播、机械排烟等系统。设置自动喷水灭火系统的一层洁净车间和二层餐厅局部区域未过火，自动喷水灭火系统未启动，现场室内消火栓无人操作。由于火势是通过室内吊顶上方的建筑顶棚快速蔓延，消防设施均设置在室内吊顶以下区域，故这起事故中消防设施未对火势蔓延起到阻隔作用。

（五）事故现场人员分布情况

火灾发生时费森公司厂区内共有460人，其中一期综合厂房内89人，二期综合厂房内127人，三期综合厂房内231人，原料仓库内6人，厂区室外空旷区域7人。

火灾发生前，邓某、黄某、蔡某成、陶某婷、吴某英等5名费森公司员工均位于一期综合厂房南侧二层办公区，外部供餐单位员工李某英位于一期综合厂房二层餐厅。

火灾发生后，死者邓某、黄某、蔡某成、陶某婷、吴某英在一期综合厂房南侧二层办公区被发现，伤者李某英在二层餐厅南侧出口处被发现。（见图2）

图2

二、事故发生经过

12月14日8时28分，恒业公司4名施工人员来到锅炉房（锅炉房所在位置见图3），准备开始施工。其中，梁某昌在锅炉房上空顶棚内进行电焊作业，李某林进行看护。

图3

15时36分40秒，李某林站在木梯上，使用白色塑料管清理干草。（见图4）

15时37分20秒，李某林拾起干草扔向地面。（见图5）

图4李某林清理干草

图5李某林拾起干草扔向地面

15时38分54秒，梁某昌在锅炉房上空顶棚东侧空间电焊作业时引燃了顶棚内钢梁上动物筑巢的干草（见图6），发现干草被引燃后梁某昌用脚踩火。

15时39分26秒，干草的火焰引燃了建筑山墙内壁及屋面拱板内壁喷涂的聚氨酯泡沫材料。（见图7）

图6梁某昌引发火灾的

图7山墙聚氨酯泡沫材料被焊渣溅落画面引燃，画面出现大面积亮光

15时40分03秒，李某林爬上木梯站在桥架上使用塑料桶浇水灭火，未使用放在地面的干粉灭火器。（见图8）

图8李某林站在桥架上使用塑料桶浇水灭火

15时40分39秒，李某林逃离锅炉房。（见图9）

15时40分45秒，梁某昌一瘸一拐地从空调房跑出。（见图10）

图9李某林逃离现场

图10梁某昌逃离现场

15时40分54秒，火势蔓延至建筑西侧山墙，喷涌出大量浓烟。（见图11）

图11一期综合厂房西侧山墙顶部有浓烟冒出

15时40分58秒，费森公司员工魏某华在东侧停车场发现火灾并拨打119报警。

三、事故应急救援处置情况

（一）现场救援情况

事故发生后，费森公司员工拨打“119”电话报警。公司总经理接报后，统筹指挥应急救援工作，安排人员将洁净生产车间外墙玻璃打碎，迅速组织人员疏散撤离。公司管理人员通过电话、微信告知其他未过火车间人员进行疏散和人数清点，在得知一期综合厂房内尚有人员被困后，试图组织开展救援，因烟雾过大无法进入。消防救援力量到场后，费森公司员工配合进行破拆灭火和人员搜救。

2021年12月14日15时41分，南昌市消防救援支队接到报警后，先后调派25个消防站、36辆消防车、3辆挖掘机、1套远程供水系统、243名指战员赶赴现场处置，总队、支队两级全勤指挥部遂行出动。经过奋力扑救，共引导疏散

400余人，成功保护了毗邻的一层生产车间、二层职工餐厅、北侧办公区域和东面一个进口原料HUB（AP）仓库，23时04分，现场明火被基本扑灭。15日2时42分，事故现场搜救结束，火灾共造成5人死亡，1人受伤，建筑烧损面积约4600平方米。

（二）应急处置情况

接到事故报告后，南昌市委、市政府主要领导、分管领导及省、市、区相关职能部门领导先后抵达现场，立即成立了现场处置组，指导应急处置，安排部署事故调查、医疗保障、隐患排查、信访维稳等方面工作。经开区管委会和事故单位按分工要求，迅速开展事故善后工作。

（三）处置评估情况

发生火灾时，费森公司消防控制室无人员值班，导致接收火灾报警信息后未通过应急广播发出火灾警报，未启动建筑固定消防设施，未及时进行应急处置。

南昌市人民政府、经开区管委会及时启动应急预案，成立了事故救援指挥部，应急、消防、公安、卫生、环保和环卫等部门快速响应，行动迅速，及时扑灭了火灾，有效防止了次生灾害发生，避免了人民群众生命财产的更大损失，事故处置组织有力，措施得当。

四、人员伤亡和经济损失

（一）人员伤亡情况。

事故造成5人死亡、1人受伤。

1、事故死亡人员

邓某，男，35岁，江西省萍乡市人，身份证号码：360321********5517，费森公司工业与自动化部员工。经尸检，尸体烧毁炭化，法医综合认定系烧死。

黄某，男，53岁，江西省抚州市人，身份证号码：362501********0836，费森公司维修部员工。经尸检，心血碳氧血红蛋白饱和度为27.5%，法医综合认定，系火场中吸入一氧化碳等有毒气体中毒死亡。

蔡某成，男，48岁，江西省南昌市人，身份证号码：360111********1839，费森公司维修部员工。经尸检，心血碳氧血红蛋白饱和度达到70.0%，法医综合认定，系火场中吸入一氧化碳等有毒气体中毒死亡。

陶某婷，女，27岁，江西省南昌市人，身份证号码：360111********3049，费森公司质检部员工。经尸检，尸体烧毁炭化，法医综合认定系烧死。

吴某英，女，37岁，江西省上饶市人，身份证号码：362330********2506，费森公司生产部员工。经尸检，心血碳氧血红蛋白饱和度达到41.9%，法医综合认定，系火场中吸入一氧化碳等有毒气体中毒死亡。

2、事故受伤人员

李某英，女，38岁，江西省上饶市人，身份证号码：362329********0847，外部供餐单位员工。经南昌大学第一附属医院诊断为呼吸道烧伤、肺部感染、一氧化碳中毒，已康复出院。

（二）经济损失情况。经开区公安分局委托江西永捷房地产资产评估有限公司依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—1986）、《火灾损失统计方法》(GA185-2014)等标准和规定，对该起事故直接经济损失进行评估，评估结论经调查组审定，该起事故造成直接经济损失为人民币35,037,563元。

五、事故原因及性质

（一）事故直接原因

1、起火时间

根据视频分析及梁某昌、李某林询（讯）问笔录，综合认定：该起火灾起火时间为北京时间2021年12月14日15时38分54秒。

2、起火部位

根据现场勘验，结合视频分析及询问笔录，综合认定：该起火灾起火部位位于一期综合厂房锅炉房上空顶棚内东侧。（见图12）

图12

3、起火原因

该起火灾的直接原因是：费森公司一期综合厂房锅炉房改造施工人员在电焊作业过程中，高温焊渣引燃了顶棚内钢梁上动物筑巢的干草，干草的火焰引燃建筑山墙内壁及屋面拱板内壁聚氨酯泡沫材料造成火灾。

根据视频分析、询问笔录、现场勘验及公安机关、相关检验鉴定机构出具的鉴定、调查报告等，排除放火等其他因素引起火灾的可能。

造成火灾蔓延的主要原因：施工人员电焊作业时未采取有效安全防护措施，引发火灾后扑救应急处置不当，导致引燃建筑山墙的聚氨酯泡沫材料造成火势蔓延扩大。

造成人员伤亡的主要原因：施工人员引发火灾后未及时报警，未通知其他人员疏散，厂房内员工发现火灾时火势已处于猛烈燃烧阶段，错过安全疏散逃生的最佳时机，造成多人伤亡。

（二）事故间接原因

1、企业安全生产主体责任不落实。（1）企业安全生产意识淡薄，费森公司未履行动火作业审批手续，在现场监护措施落实不到位的情况下，任由施工单位违法作业，费森公司巡查人员明知动火作业未履行审批手续不进行制止。（2）费森公司违反消防安全管理规定，未在消防控制室安排专门人员值班，发生火灾时消防控制室无人值守且系统主机设置在手动状态，导致消防应急广播、消防排烟等设施未能发挥有效作用。（3）费森公司未按要求组织开展灭火和应急疏散演练，员工面对突发情况逃生意识不强，自防自救能力不足。

2、火灾荷载大加速火势蔓延。一期综合厂房设计和施工时在山墙内壁及屋面拱板内壁喷涂聚氨酯泡沫作为保温材料被引燃，导致火势迅速蔓延。厂房内公共区域及通道堆放了大量包装纸箱等易燃可燃材料，火灾荷载大，被引燃后办公区域短时间形成大面积立体燃烧。

3.相关职能部门履职不到位。经开区相关安全监管、行业管理部门对辖区内重点企业风险管控不到位，安全隐患排查整治不到位，对企业安全生产责任制不健全、安全教育培训不落实、制度规程不完善等问题失察。

（三）事故性质认定。

经调查认定，南昌市经开区费森尤斯卡比（南昌）医疗器械有限公司一期综合厂房较大火灾事故是一起生产安全责任事故。

六、有关责任单位存在的问题

（一）事故相关单位存在的主要问题

1、南昌恒业机电设备有限公司

作为造成安全事故的施工方，没有落实工程施工安全责任。恒业公司在费森公司一期综合厂房东侧锅炉房改造过程中，违法动火作业，施工现场组织混乱，安全管理缺失。违反了《中华人民共和国消防法》第二十一条、《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》（公安部令第61号）第二十条的规定，作为现场动火作业实施单位，未提出动火作业申请，履行动火审批手续；未在作业面配备相应的灭火器材；未清理动火区域可燃物的情况下擅自动火作业；未落实动火现场安全监护措施。

2、费森尤斯卡比（南昌）医疗器械有限公司

作为事故发生单位，没有落实安全生产主体责任。在一期综合厂房东侧锅炉房改造过程中，未认真履行安全管理和消防安全管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条、《中华人民共和国消防法》第二十一条、《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》第二十条、第二十五条、第三十八条第三款的规定，未落实动火审批手续，明知施工方动火作业未履行审批手续不及时制止；未对施工现场全程进行安全管理和监督；消防控制室无人值守，致使消防应急广播、消防排烟等消防设施未能发挥有效作用。

3、江西省机械工业设计研究院

作为费森公司一期综合厂房的设计单位，在一期综合厂房屋顶保温设计中，对使用聚氨酯做为新型保温材料的安全性认识不充分，采用轻钢结构拱板内直接喷涂没有防护层的25mm厚聚氨酯材料，该保温构造与国标图集《压型钢板、夹芯板屋面及墙体建筑构造》（01J925-1）不符，且图纸未标注该材料的燃烧性能等级。

4、南昌安厦施工图设计审查有限公司

作为费森公司一期综合厂房的设计图纸审查单位，对江西省机械工业设计研究院在费森公司一期综合厂房屋顶保温设计中，对使用聚氨酯做为新型保温材料的安全性认识不充分，对与国标图集《压型钢板、夹芯板屋面及墙体建筑构造》（01J925-1）要求不符的设计情况，进行图纸设计审查时未发现问题。

5、江西省建工集团公司

作为费森公司一期综合厂房的建筑施工单位，在费森公司一期综合厂房建设工程施工过程中，未按工程设计图纸将餐厅隔墙砌到屋顶，未喷涂钢结构防火涂料；在竣工验收过程中，未履行好竣工验收职责。

6、江西省建设监理有限公司

作为费森公司一期综合厂房的建筑施工监理单位，在费森公司一期综合厂房建设工程中，未依法对施工过程中存在的降低施工质量问题进行监理；在竣工验收过程中，未履行好竣工验收监理职责。

（二）政府相关部门存在的主要问题

1、蛟桥镇党委、镇人民政府。按照职责分工，对辖区内安全生产、消防安全和城管执法负有属地管理职责。

蛟桥镇党委、镇人民政府未落实中共中央办公厅、国务院办公厅《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第四条“党政同责、一岗双责”的规定，对辖区内生产企业开展的大排查大整治、打非治违“百日行动”组织领导不力，未落实好安全生产监管职责，对辖区内生产企业隐患排查工作流于形式；未及时发现镇属城管执法中队在打非治违专项行动中存在执法不严，监管不力的情形。

2、经开区经济贸易发展局。按照职责分工，对费森公司安全生产负有行业管理职责。

经开区经济贸易发展局作为经开区工业制造安全专业委员会牵头单位，组织成员单位及镇（处）开展安全大排查大整治指导不力，对乡镇安全隐患排查指导监督缺位；落实行业安全监管责任不到位，没有认真贯彻落实“管行业必须管安全”的要求，督促指导费森公司风险辨识管控和隐患排查治理不力。

3、经开区消防救援大队。按照职责分工，经开区消防救援大队对费森公司消防安全负有监督管理职责。

经开区消防救援大队未认真按照《江西省消防救援机构“双随机、一公开”消防监督抽查实施细则（试行）》（赣消办〔2019〕274号）第二十一条要求，履行监督管理职责，未对费森公司进行消防监督抽查；指导费森公司开展火灾隐患排查不细致、不彻底；辖区内防范较大火灾事故不力。

4、经开区应急管理局。按照职责分工，负有指导协调、监督检查经开区有关部门和镇（处）安全生产工作的职责。

经开区应急管理局组织指导辖区内镇（处）开展安全风险防控和隐患排查整治不力，对费森公司安全生产主体责任不落实的情况失察。

5、经开区城乡建设局。按照职责分工，经开区城乡建设局质安监站对费森公司建设工程安全负有监督管理职责。

经开区城乡建设局下属质安监站在落实经开区安全生产委员会办公室《关于开展“八大安全检查整治、一项能力建设”工作的通知》过程中，牵头开展经开区建设工程安全检查整治工作不到位。

6、经开区城市管理局。按照职责分工，对辖区内乡镇城管执法中队装修执法工作负有业务指导职责。

2020年7月，经开区城市管理局按照有关文件要求，将违法装修行政处罚权限赋予蛟桥镇，经开区城市管理局对蛟桥镇城管执法中队业务指导缺失。

7、经开区党工委、管委会

经开区党工委、管委会未落实好安全生产监管职责，对辖区开展的安全生产专项整治三年行动领导不力，对安全生产“大排查、大整治”和打非治违“百日行动”组织不力。

七、对事故责任单位和责任人员的拟处理意见

根据事故原因认定和责任划分，依据有关法律法规和党纪政务规定，拟对经开区党工委、管委会和6个单位、22名责任人提出处理意见，其中：

依据有关法律法规，建议将6名涉嫌重大责任事故罪的人员移送公安机关立案侦查（同时对恒业公司法定代表人张某平依法进行行政处罚）。对违反相关法律法规的6个单位和费森公司负责人杨某明由相关部门依法依规进行行政处罚和相关处理。

依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款，《中国共产党问责条例》第七条第十一项、第八条第一款第一项和第二款第一项、第二项、第四项，《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第一项、第二项、第三项，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二项等规定，建议对15名公职人员（含县处级4人）进行问责，其中：党纪处分2人，政务处分7人。

（一）建议移送辖区公安机关立案人员

1、南昌恒业机电设备有限公司

（1）张某平，男，恒业公司法定代表人、总经理。未向费森公司提出动火作业申请，在未履行动火审批手续的情况下指使他人进行动火作业，违反了《中华人民共和国消防法》第二十一条，《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》第二十条的规定，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定，涉嫌重大责任事故罪，建议移送公安机关立案侦查。

（2）梁某昌，男，恒业公司雇佣电焊工，现场动火作业具体实施者，所持《建筑施工特种行业操作资格证》不适用此施工活动，属超资质范围电焊作业，未检查、清理电焊作业面的可燃物，电焊作业时未落实安全防范措施，引发火灾后未及时报警，违反了《中华人民共和国消防法》第五条、第二十一条规定，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定，涉嫌重大责任事故罪，建议移送公安机关立案侦查。

（3）李某林，男，恒业公司雇佣人员，现场动火作业具体看护者。明知电焊作业的危险性，未彻底清理电焊作业面的可燃物，发生火灾后未及时报警，违反了《中华人民共和国消防法》第五条规定，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定，涉嫌重大责任事故罪，建议移送公安机关立案侦查。2、费森尤斯卡比（南昌）医疗器械有限公司

（4）黄某兵，男，费森公司EHS部经理，负责环保、职业健康与安全的日常管理工作。在一期锅炉房改造工程项目建设中，明知施工单位动火作业未履行审批手续不及时制止，违反了《中华人民共和国消防法》第二十一条、《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》第二十条、第二十五条的规定，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定，涉嫌重大责任事故罪，建议移送公安机关立案侦查。

（5）邝某辉，男，费森公司维修部经理，负责公司工程改扩建项目，设施设备及器材的维护保养，组织实施防火检查、巡查，督促整改火灾隐患。在一期锅炉房改造工程项目中，牵头对接该工程项目建设，未申请办理动火审批手续，放任施工单位违规动火作业，消防控制室未安排具有操作职业资格证的人员值班值守，火灾发生时，消防控制室无人值守，导致消防应急广播、消防排烟等消防设施未能发挥有效作用。违反了《中华人民共和国消防法》第二十一条，《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》第二十条、第二十五条、第三十八条，《消防控制室通用技术要求》（GB25506－2010）4.2.1之规定，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定，涉嫌重大责任事故罪，建议移送公安机关立案侦查。

（6）易某林，男，费森公司维修部外围区域经理，负责组织实施公司内消防设施、设备的检查、巡查及一期锅炉房等外围区域防火检查、巡查，督促整改火灾隐患，明知施工方动火作业未履行审批手续不及时制止，违反了《中华人民共和国消防法》第二十一条、《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》第二十条、第二十五条的规定，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定，涉嫌重大责任事故罪，建议移送公安机关立案侦查。

（二）建议行政处罚的单位和人员

1、南昌恒业机电设备有限公司，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（二）项的规定，建议由南昌市应急管理局对该公司依法予以行政处罚。

2、费森尤斯卡比（南昌）医疗器械有限公司，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（二）项的规定，建议由南昌市应急管理局对该公司依法予以行政处罚。

3、张某平，男，恒业公司法定代表人、总经理，全面负责恒业公司管理工作，落实本单位施工作业安全工作不到位，对事故的发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议由南昌市应急管理局对张宝平依法予以行政处罚。

4、杨某明，男，德国籍，费森公司总经理，全面负责费森公司管理工作，落实本单位生产安全及消防安全工作不到位，对事故的发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议由南昌市应急管理局对杨志明依法予以行政处罚。

（三）责任部门和责任人员的处理意见

1、经开区党工委、管委会

建议责成经开区党工委、管委会就“12·14”较大火灾事故一事向南昌市委、市人民政府作深刻书面检查。

2、进行问责和给予党纪政务处分的人员

（1）张某，经开区党工委委员、管委会副主任。分管安全生产过程中，辖区内发生较大火灾事故，造成不良影响，负有领导责任，建议对其进行问责通报。

（2）吴某荣，经开区党工委委员、管委会副主任。对经开区经济贸易发展局履职不力的情况失察，负有领导责任，建议对其进行问责通报。

（3）邹某，经开区经济贸易发展局党组书记、局长。组织指导各成员单位及镇（处）开展生产企业安全大排查大整治不力，对镇（处）安全隐患排查监督指导缺失，负重要领导责任，建议对其进行诫勉谈话。

（4）吴某，经开区经济贸易发展局下属统计局局长。火灾事故发生时代管经开区经济贸易发展局工信工作。分管行业安全监管工作过程中，未正确履行职责，落实行业安全监管责任不到位，督促指导镇（处）和费森公司风险辨识管控和隐患排查治理不力，负主要领导责任，建议给予其政务警告处分。

（5）王某辉，经开区消防救援大队大队长。组织领导辖区内单位开展消防安全隐患排查整治工作不到位，消防监管信息系统风险级别设置不合理，负重要监管责任，建议对其进行诫勉谈话。

（6）陈某宇，经开区消防救援大队副大队长。未正确履行监督管理职责，未对费森公司进行消防监督抽查，负主要监管责任，建议给予其政务警告处分。

（7）彭某，经开区应急管理局副局长。督促指导镇（处）开展安全风险防控和隐患整治工作不力，对费森公司安全生产主体责任不落实的情况失察，负主要领导责任，建议对其进行诫勉谈话。

（8）杨某东，经开区城乡建设局质安监站站长。组织开展建设工程检查整治工作不力，负主要领导责任，建议给予其政务警告处分。

（9）涂某，蛟桥镇党委书记。未严格按照“党政同责、一岗双责”的要求认真履责，负重要领导责任，建议对其进行诫勉谈话。

（10）程某华，蛟桥镇党委副书记、镇长。未严格落实安全生产属地管理职责，履行安全监管职责不力，对所属城管执法中队履职不力的情况失察，负重要领导责任，建议给予其政务警告处分。

（11）周某，蛟桥镇党委副书记、政法委员。分管蛟桥镇消防和安全生产过程中，未正确履行职责，对辖区内事故防范工作领导不力，负主要领导责任，建议给予其党内警告处分。（12）涂某团，蛟桥镇党委委员、副镇长。分管蛟桥镇城市管理和行政执法过程中，未正确履行职责，督促分管的蛟桥镇城管执法中队履行职责不力，负主要领导责任，建议给予其党内警告处分。

（13）杨某，蛟桥镇城管执法中队中队长。未正确履行职责，组织中队开展城管执法工作不力，负直接责任，建议给予其政务记过处分。

（14）付某龙，蛟桥镇城管执法中队副中队长。分管非法装修执法工作过程中，履行职责不力，未及时发现费森公司违法装修行为，负直接责任，建议给予其政务记大过处分。

（15）万某，蛟桥镇城管执法中队副中队长。分管工程建筑检查、排查工作过程中，履行职责不力，未对辖区内企业进行全面检查和排查，负直接责任，建议给予其政务记大过处分。

（四）其他处理

1、责成经开区党工委对事故中责任轻微的区城乡建设局和区城市管理局等部门主要领导进行约谈，组织相关部门认真总结和吸取事故教训，同时举一反三，对辖区消防、安全生产情况进行全面排查，杜绝类似问题的发生。

2、责成经开区管委会督促相关职能部门对费森公司三期综合厂房、危险品仓库等建设项目存在未办理相关建筑审批手续、擅自投入使用的违法违规行为依法依规进行处理。

3、对江西省机械工业设计研究院、南昌市安厦施工图设计审查有限公司、江西建工集团公司、江西省建设监理有限公司，建议由南昌市住房和城乡建设局对其违法违规行为依法依规进行处理。

八、事故防范和措施建议

针对这起事故暴露的突出问题，进一步强化安全生产工作，有效防范类似事故再次发生，提出如下措施建议：

（一）牢固树立安全发展理念。各级党委政府、各有关部门和企业要深刻吸取事故教训，进一步树牢安全发展理念，始终坚持人民至上、生命至上，坚持统筹发展和安全，强化“发展决不能以牺牲安全为代价”的红线意识，切实把安全生产摆在突出位置。要完善和落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，健全风险评估、巡查督导、约谈警示、挂牌督办等制度，层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任，牢牢守住安全底线。

（二）压实安全生产主体责任。全市各县（区）政府、开发区管委会、湾里管理局及各有关部门要督促本辖区、本行业企业严格落实安全生产主体责任，全面构建并落实从主要负责人到一线员工的全员安全生产责任制和消防安全责任制，通过定期组织开展全员安全教育培训，提升一线员工自我安全意识，切实解决安全意识淡薄、安全责任缺失、安全技能不足等突出问题和薄弱环节。要督促企业对外包作业实施统一有效的安全管理，严格落实危险作业审批制度和安全防护措施。要督促消防安全重点单位严格遵守消防控制室管理规定，严格执行24小时值班值守制度，定期开展防火巡查检查，及时消除安全隐患，确保疏散通道畅通以及消防器材设施完好有效，真正做到安全自查、隐患自改、责任自负。费森公司要组织专业技术力量对各类厂房仓库进行整体安全评估，尽快完善相关建筑审批手续，对存在的安全隐患须彻底整改到位，稳妥有序推进复工复产。

（三）落实部门安全监管职责。各有关部门要进一步厘清安全生产以及消防安全监管责任和边界，健全完善监管覆盖面，确保无盲区、无死角。应急等相关部门要加强对电焊作业等特种作业人员资质的培训考核管理，集中开展电焊动火作业安全专项整治，强化特种作业人员安全防范意识。消防部门要结合“双随机、一公开”监管模式，对辖区重点单位加强技术服务指导，帮助单位提升消防安全管理水平，对具有较大火灾危险的企业，要提高安全防范等级，加大监督检查频次和执法力度。住建部门要牵头对全市在建工程和既有建筑使用聚氨酯泡沫等易燃可燃保温材料的情况进行全面排查，发现存在的安全隐患要予以彻底整治。对既有建筑消防设施不符合现行安全生产、消防技术标准的，消防等部门要指导单位尽快整改，对于部分问题现行规范标准未明确的，要及时沟通会商，向相关规范编制部门提出合理建议，推动相关规范标准修订。

（四）深入推进风险隐患排查。全市各县（区）政府、开发区管委会、湾里管理局要组成专班，认真分析研判安全形势，找准薄弱环节，突出问题导向，扎实推进安全生产专项整治三年行动，深入开展厂房仓库消防安全专项治理，组织专门力量对辖区内厂房仓库逐个进行排查，建立隐患清单和整改台账，对照清单认真梳理分析，提出切实有效的整改举措，整改台账须明确排查整改责任单位、责任人以及措施、时限等，专班人员要深入现场定期跟踪复查销账，防止问题反弹、隐患回潮。要加强对既有建筑改扩建、装饰装修、设备加固的施工安全监管，对未履行基本建设程序、施工单位超越资质范围承揽工程、违规动火电焊作业等违法行为予以坚决打击。

（五）广泛开展宣传教育培训。按照“谁执法、谁普法”的原则，各级消防安全委员会要组织相关成员单位，发动消防队站、公安派出所和街道、社区等基层组织，充分发挥新闻媒体舆论宣传作用，用足用好现有各类宣教载体，持续抓好安全生产宣传教育工作，针对性开展火灾事故典型案例警示教育，以案说法，以案促改，向社会公众普及火灾报警、初期火灾扑救和火场自救逃生常识。要以劳动密集型企业、物流仓储、大型商业综合体等场所为重点，在全市范围内扎实开展“应急疏散大演练”专项行动，督促指导企业加强全员岗位应急疏散技能培训，提高单位防范化解安全风险能力。

南昌市经开区费森尤斯卡比（南昌）医疗器械有限公司厂房“12·14”较大火灾事故调查组