临平区余杭经济开发区地铁9号线一期工程（余杭段）道路恢复工程“10·2”一般坍塌事故调查报告
2021年10月2日凌晨1时30分左右，在临平区荷禹路和新洲路交叉口的地铁9号线道路恢复工程，施工单位沈阳市政集团有限公司组织进行基坑开挖及地下污水管安装施工时，发生一起基坑坍塌事故，造成2人死亡，直接经济损失约350万。
事故发生后，省市区委、政府高度重视，省委书记袁家军、常务副省长陈金彪、省委常委、秘书长陈奕君、副省长高兴夫、市长刘忻、市委常委、宣传部长戚哮虎和区委书记陈如根等领导先后作出批示，要求全力组织搜救失联人员，查明事故原因，节日期间所有施工场所要举一反三，更加严格实施安全管理，确保生产安全，并赶赴现场指导抢险救援工作。
接到报告后，区政府依法成立了由区应急管理局、区住建局、区公安分局、区总工会和区纪委（监委）参加的事故调查组，并邀请区人民检察院派员参加，同时聘请浙江省应急管理科学研究院等相关专家组成专家组，进行全面调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场进行勘察，调查询问有关当事人、查阅有关资料，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范整改措施，现将有关调查情况报告如下。
一、 基本情况
（一）项目情况
名称：杭州地铁9号线一期工程（余杭段）道路恢复工程施工标段。工程范围：（余杭段）道路恢复工程及相关配套设施的施工，雨污水管的提升改造及道路改造。计划工期：2021年5月至9月，共4个月。进场施工时间5月25日。
1.建设单位：杭州市地铁集团有限责任公司。
2.施工总包单位：沈阳市政集团有限公司。
3.劳务分包单位：杭州辰晟建筑劳务有限公司。
4.监理单位：北京正远监理咨询有限公司。
（二）相关单位概况
1.建设单位：杭州市地铁集团有限责任公司，法定代表人：邵剑明；统一社会信用代码：91330100742902193B；注册资本：8885021.46万元人民币；公司类型：其他股份有限公司；成立日期：2002年8月22日；住所：浙江省杭州市下城区庆春路90号14层；经营范围：建筑工程机械与设备租赁；停车场服务；物业管理；日用品销售；工业自动控制系统装置销售；工业自动控制系统装置制造；许可项目：轨道交通建设、运营与管理；房屋拆迁服务等。
2.施工单位：沈阳市政集团有限公司，法定代表人：金晓刚。统一社会信用代码：912101002434192878；注册资本：100000万元人民币；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：1995年4月7日；住所：沈阳市铁西区北一西路52甲号；经营范围：市政工程、公路工程、工业与民用建筑工程、地基与基础工程、水利工程、机场场道工程施工；市政公用工程设计，预制构件加工（持资质证经营）、销售；工程机械制造；市政工程材料加工、销售；机械设备、市政工程材料、房屋租赁；土地整理、工程技术咨询服务；绿化工程，园林景观工程设计、施工。持有市政公用工程施工总承包特级资质，公路工程施工总承包壹级资质，编号：D121027980，有效期：2020年10月30日至2021年12月31日。安全生产许可证：（辽）JZ安许字（2013）001045-1/9，有效期：2019年11月11日至2022年11月10日。
3.劳务分包单位：杭州辰晟建筑劳务有限公司，法定代表人：耿继兰。统一社会信用代码：91330105MA2KCPJ11F；注册资本：10000万元人民币；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：2020年12月21日；住所：浙江省杭州市拱墅区沈半路198号三楼311室；经营范围：建筑劳务分包；施工专业作业；住宅室内装饰装修。一般项目：园林绿化工程施工。持有施工劳务不分等级资质，编号：D333301090，有效期：2021年2月5日至2026年2月5日。安全生产许可证：（浙）JZ安许字（2021）019343，有效期：2021年2月8日至2024年2月7日。
4.监理单位：北京正远监理咨询有限公司，法定代表人：孙宝山；统一社会信用代码：91110106633777135A ；注册资本：1020万元人民币；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：1998年7月17日；住所：北京市丰台区成寿寺中路18号福臻家园7号楼2单元1002号 ；经营范围：工程技术检测；监理咨询、工程咨询、建设工程造价咨询、信息咨询服务；技术开发、技术咨询、技术服务、技术承包、技术培训；市政公用工程、房建工程、公路工程、水利工程监理；建设工程项目管理。持有市政公用工程监理甲级、公路监理甲级资质，编号：E111005809，有效期：2019年7月3日至2024年7月3日。
（三）合同签订情况
1.2021年4月15日，建设单位杭州市地铁集团有限责任公司与沈阳市政集团有限公司签订了杭州地铁9号线一期工程（余杭段）道路恢复工程施工标段施工合同。
2.2021年5月6日，建设单位杭州市地铁集团有限责任公司与北京正远监理咨询有限公司签订了杭州地铁9号线一期工程（余杭段）道路恢复工程施工监理标段监理合同。
3.施工单位沈阳市政集团有限公司与劳务分包单位杭州辰晟建筑劳务有限公司签订了杭州地铁9号线一期工程（余杭段）道路恢复工程施工标段劳务分包合同，签约时间未明确，工期为：2021年5月25日至2021年9月5日。
（四）工程概况
沟槽开挖项目位置：荷禹路与新洲路交汇口东北侧（见图1）。杭州地铁9号线一期工程（余杭段）道路恢复工程及相关配套设施的施工，主要有现状道路拆除、新建施工路面（含各类管线井的升降及井盖更换）、现状管道的检测及修复、施工过程中交通组织措施。包括路面、基层、路基、路缘石、公交车站、交通标志标线、智能交通设施、路灯、路面排水系统、绿化以及地铁施工周边地块需要恢复的原景观、围墙、设施等。恢复道路为荷禹路、兴元路、西大街、河南埭路，涉事项目为沟槽开挖项目。涉事沟槽开挖项目专项方案概述为：雨污水管道管径为D300-D1500（现场勘测实际为D600），管材主要采用HDPE缠绕结构壁B型管道，承插式橡胶圈接口，井座采用聚乙烯、砼，砖砌井垫层采用150厚C20素砼垫层，检查井主要采用聚乙烯、砼、砖砌检查井。管道两侧要求同步回填，分层夯实，严禁单侧填高，密实度不低于95%，管顶以上500mm范围内，回填土密实度不低于93%，500mm以上均按路基要求回填，严禁回填淤泥质土和垃圾。
图1 事发地理位置图
二、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生情况
2021年10月1日22时，施工单位沈阳市政集团有限公司为赶工程进度，在临平区荷禹路和新洲路交叉口东北角，组织现场负责人韩敏华、施工员郑建等10人及1台挖掘机，开展地面开挖及地下污水管铺设作业。李向军操作挖掘机沿预留污水井南侧向下开挖作业基坑，至10月2日凌晨1时10分左右，形成上口宽约3米，下底宽约1.2米，深约4米的基坑作业面，基坑未支护、未放坡。而后工人周桂良、王绍余分别乘用挖掘机挖斗和安全绳下到坑底，对污水井底部南侧预留的约60厘米直径的孔洞进行清理，以便后续安装60厘米直径的污水管。2日凌晨约1时30分，周桂良、王绍余在坑底进行清理作业时，基坑东侧堆土突然坍塌，坍塌面约2*4米，大量坍塌的回填土将其2人掩埋。现场人员立即拨打110,119，120,并积极施救。接警后，属地派出所、119救援、120救护力量以及其他政府部门人员立即赶往现场，全力开展救援工作。
（二）事故救援情况
经现场施工单位、救援力量和挖掘机的配合救援，2日早上6时，第一名被困人员周桂良被救出，约9时，第二名被困人员王绍余被救出，其二人都被120救护车紧急送往临平区第一人民医院抢救，当天经抢救无效死亡。
（三）事故伤亡人员情况
王绍余，男，56岁，身份证号：330719********3270，籍贯兰溪市，杭州辰晟建筑劳务有限公司土方普工。
周桂良，男，61岁，身份证号：330719********327X，籍贯兰溪市，杭州辰晟建筑劳务有限公司土方普工。
（四）现场勘查情况
1.基坑开挖情况：沟槽（基坑）上口宽度为3.5-5米（东西向），长度为8.4米（南北向）；下口宽度为1.5-2.4米（东西向），长度为8.4米（南北向），基坑开挖深度大于4.2米；基坑东侧、西侧坡度约4.67（放坡系数约0.21），北侧、南侧均为垂直开挖（放坡系数为0 ）；开挖土方量约115立方米。
2.基坑周边情况：基坑东侧有活动板房，基坑东侧边缘距离活动房净距离约7米；基坑北侧紧挨竖向污水管（混凝土结构构件）；基坑西侧紧挨新建电力井；基坑南侧临近新洲路。现场留存履带式挖土机2台，其中1台为施工挖机（停靠在基坑西侧约6米处），型号为SY135C，出厂编号：SY013NCA15118，制造商：三一重工。另外1台为发生事故后调运过来的救援挖机（紧靠基坑南侧停放）。基坑西侧土堆上留存有夜间照明灯具2台，型号为WM-PG，制造商不明。灯具旁有人工挖土工具（铁锹等）8个。基坑北侧土堆上留存有发电机1台，抽水水泵2台。距基坑北侧约6米平台上留存7块钢板围护桩，长度为9米/块。
三、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
1.放坡系数不符合要求。专项施工方案要求基坑分两次降坡，从原地面放坡系数为0.75（原地面往下深0.5-1.0米），二次放坡系数为0.33（机械操作面往下2.0-3.0米）。经现场实际测量，基坑仅为一次降坡，一次性放坡系数为0.21。基坑放坡系数不满足专项施工方案要求。
2.基坑边堆土情况不符合要求。专项施工方案要求沟槽坡顶堆土距离要≥3米，堆土高度≤1.5米，台阶宽度至少1米。经现场实际测量，沟槽坡顶与堆土距离为0，基坑东侧堆土高度至少2.2米（测量时），堆土集中在基坑东侧，基坑西侧有少量堆土，基坑北侧和南侧均无堆土。基坑边堆土不满足方案要求。
3.机械设备投入情况不符合要求。方案要求投入履带式挖土机2台，一台挖机进行土方开挖，另一台挖机在地面上进行土方往外侧的翻运。经现场质询，实际施工时只有1台挖土机进行开挖作业，并无第2台挖机进行堆土的翻运作业。机械设备投入不满足方案要求。
4.沟槽内安全措施情况不符合要求。专项施工方案要求槽内应设置作业行走的跳板，实际并未设置。沟槽内安全措施不满足方案要求。
综上分析事故直接原因：施工单位未按专项施工方案进行施工，选择在基坑东侧一侧堆土，且堆土紧挨基坑边缘，堆土高度偏高、坡度不足；另一方面，开挖堆土处于松散状态，粘聚力偏低，在不能保证堆土坡度的情况下，现场同时存在施工振动荷载，堆土产生滑移坍塌，造成事故。
（二）间接原因
1.专项施工方案不能指导施工。沈阳市政集团有限公司制定专项施工方案时，（1）表明基坑开挖深度均不大于3米，但是现场实际测量基坑开挖深度大于4.2米。方案未涉及开挖深度超过3米时的技术要求和安全措施等相关内容。（2）未明确设置施工人员上下沟槽安全梯，不满足方案编制依据《给水排水管道工程施工及验收规范》GB 50268-2008第4.3.7条5款。（3）未考虑夜间施工情况，缺少夜间施工技术与安全保障要求，无法指导夜间施工作业。
2.安全交底、培训教育不到位。杭州辰晟建筑劳务有限公司对建筑机械使用安全技术规程、现场基坑开挖施工方案和作业危险因素等技术交底不足。现场施工人员安全意识淡薄，对三级安全教育、安全技术交底、进场安全教育未能引起足够重视，是导致事故发生的间接原因之一。
3.安全隐患排查工作落实不到位。杭州辰晟建筑劳务有限公司及主要负责人对基坑开挖平整作业现场没有认真进行安全检查，没有及时发现现场作业违反专项方案相关规定，存在放坡系数、基坑边堆土、机械设备投入、沟槽内安全措施不符合专项方案要求的安全隐患，是导致事故发生的间接原因之一。
4.现场监理安全管理不到位。项目现场监理负责人对施工作业安全管理履职不到位，没有及时制止违规施工作业，是导致事故发生的间接原因之一。
5.建设单位安全生产责任未落实。杭州市地铁集团有限责任公司未全面落实建设单位安全生产管理责任，是导致事故发生的间接原因之一。
（三）事故性质
经事故调查组认定，这是一起一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议
（一）建议追究责任人员
沈阳市政集团有限公司项目安全员朱海烧，项目实际负责人皇甫成荣、杭州辰晟建筑劳务有限公司现场负责人韩敏华和施工员郑建等4人涉嫌重大责任事故罪，建议将以上4名人员移交司法机关依法追究其刑事责任。
（二）对事故相关单位及事故责任人的行政处罚建议
1.沈阳市政集团有限公司组织基坑开挖安装污水管施工，未按专项施工方案进行施工，未采取管理措施，未及时发现并消除基坑防护不稳定等事故隐患；未教育督促人员严格执行单位安全生产规章，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施，对事故发生负有责任。建议区应急管理局根据安全生产法律法规对该公司进行行政处罚。
2.金晓刚，沈阳市政集团有限公司主要负责人，未依法履行安全生产工作职责，未对公司安全生产状况进行检查督促，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议区应急管理局根据安全生产法律法规对其进行行政处罚。
3.杭州辰晟建筑劳务有限公司未按专项施工方案组织施工，未发现消除现场基坑安全防护缺失等事故隐患，对事故发生负有一定责任，建议区住建局根据法律法规对该公司进行处理。
4.北京正远监理咨询有限公司安全监理不到位，未按规定检查施工现场安全生产条件及安全职责履行情况，对事故发生负有一定责任，建议区住建局根据法律法规对该公司进行处理。
5.杭州市地铁集团有限责任公司未全面落实建设单位安全生产责任，建议提请由市安委办对其进行约谈警示。
6.杭州市地铁集团有限责任公司相关责任人，建议由市地铁集团内部处理。
五、事故防范和整改措施
（一）沈阳市政集团有限公司要深刻汲取事故教训，切实落实安全生产主体责任，健全安全管理机构，扎实开展安全生产规章制度和操作规程教育培训，尤其把预防坍塌、滑坡作为一个必学内容，提升员工安全生产能力素质。依法落实基坑开挖及防护的规范要求，完善基坑作业措施，加强施工现场安全生产管理工作，及时消除事故隐患，有效防范事故的发生。
（二）杭州辰晟建筑劳务有限公司要深刻汲取事故教训，切实落实安全生产主体责任，加强作业人员安全生产教育培训，严格按照施工方案组织施工，切实发挥现场管理人员作用，及时发现消除现场事故隐患。
（三）北京正远监理咨询有限公司要深刻汲取事故教训，切实发挥监理单位的作用，强化项目单位和施工现场的安全生产管理，加强危险作业安全防护措施落实情况管理，及时发现和消除事故隐患，切实履行安全监理职责。
（四）杭州市地铁集团有限责任公司要深刻汲取事故教训，切实落实项目建设涉及的法律法规要求，依法履行项目建设单位安全生产职责，强化项目建设的管理。
（五）临平区住建局要深刻汲取事故教训，严格落实建设工程项目监管的法律法规和上级有关项目安全管理工作的部署，切实落实行业监管和属地监管责任，确保监管到位有效。
临平区余杭经济开发区地铁9号线道路恢复施工“10·2”一般坍塌事故调查组
2021年12月1日
