光明区光明街道翠湖社区“12·27”机械伤害事故调查报告
2020年12月27日11时25分许，在光明街道翠湖社区光明大街光明影剧院内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，光明区人民政府批准成立了由区领导任组长，区应急管理局、光明公安分局（光明派出所）、区住房建设局、区群团工作部（总工会）、光明街道办事处为成员单位的光明区光明街道翠湖社区“12·27”机械伤害事故调查组，并依法邀请区纪委监委派员参加，开展事故调查处理工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定、人员问询等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。具体情况如下：
一、事故基本情况
（一）事故相关单位概况
1.深圳市宝明洁物业管理有限公司（以下简称“宝明洁物业公司”），统一社会信用代码：914403007152345647，法定代表人：方义仁，成立日期：1999年08月25日；注册地：深圳市光明新区光明街道光明大街239号，经营范围：物业管理；林果产品的销售；园林绿化工程的设计与施工；水库管理。宝明洁物业公司负责经营管理深圳市光明集团有限公司大部分商业、住宅物业及土地资源。该公司法定代表人方义仁因长期缺位，不能主持公司全面管理工作，其已书面授权委托该公司物业经理刘达标全面主持公司的管理工作。
2.深圳市光明新区光明恒盛五金店（以下简称“恒盛五金店”），实际经营者彭小共，类型：个体工商户，经营范围：五金产品、五金零配件的批发、零售，经营地址：光明区新湖街道圳美新村3幢103号。
3.蓝意唐（生产经营主体），男，广东省江门市人，日常从事水电安装工作，其对外称是深圳市尚意广告装饰有限公司董事长，经营消防设计验收、电梯安装维护、装修工程、土建工程等业务。经查询深圳市市场监督管理局商事主体登记及备案信息，深圳市尚意广告装饰有限公司的商事登记基本信息、股东信息、成员信息中均无蓝意唐相关信息。
（二）事故发生地点情况
事故发生点位于深圳市光明区光明大街98号光明影剧院内建筑物东侧外墙一冷却塔平台（水塔平台），该平台三面临空，离地高3.39米。涉事消防管道沿墙面敷设，该管道距离墙面约2.2米，管道的下部贴近平台面，且严重锈蚀。
（三）涉事设备情况
涉事设备产品名称为角向磨光机，所有人：彭小共，型号：S1M-HL02B-180，电源电压：220V-50Hz，额定空载转速：8400r/min，功率：2600W，砂轮外径：φ180mm，生产单位：苏州聚匠人五金工具有限公司，铭牌处还有阅读说明书提示标识和佩戴护目镜提示标识，测得涉事设备的砂轮片安装轴直径为φ25.4mm。涉事设备的前端部位为金属材质，其余部位均为塑料材质。
涉事角向磨光机未见装有防护罩，不满足《角向磨光机》GB/T 7442-2007第4.2.3条规定：磨光机应装有不借助工具不能拆除的砂轮防护罩，该防护罩必须用钢板或同等强度的材料制成，严禁采用脆性材料。启动该设备空运转，从轴伸端看，轴的旋转方向为逆时针方向，与旋转方向标识一致，满足《角向磨光机》GB/T 7442-2007第7.1.2条规定：磨光机的砂轮旋转方向从轴伸端看应为逆时针方向，并应在磨光机明显位置上以凸起或凹入的箭头或其他清晰而耐久的表示方法加以标志。
（四）事故其他情况
2020年12月24日，宝明洁物业公司运营部提出光明影剧院物业水电维修核价申请，后安排工程保障部刘鹏举前往光明影剧院内检查涉事消防水管的损坏情况，核算消防水管的维修费用，涉事消防水管维修项目的承包方暂未确定。12月25日，宝明洁物业公司工程部经理张彩天与蓝意唐商谈消防水管维修业务，暂定维修费用为1600元，因消防水管维修属于小额抢修项目，时间紧迫，二者当时未签订书面合同，约定维修后结算报酬。
12月25日14时许，蓝意唐联系其帮工罗细畅，安排其到光明影剧院。罗细畅到达后，因其不懂维修便拍了一张水管漏水的现场照片于下午15时通过微信发给蓝意唐，蓝意唐打电话安排罗细畅到附近五金店购买水管箍（管道堵漏器）。下午16时许，蓝意唐驾车到购买水管箍的五金店并付款购买一个水管箍，后与罗细畅到光明影剧院的水塔平台上进行试装，蓝意唐试装了几次但仍未装上，后又出去重新买了一个新的水管箍进行试装又未装上，于是打电话叫其工友黄瑞来处理。17时30许，黄瑞到达光明影剧院并在水塔平台上将水管箍装上，但是水管仍漏水。18时21分，罗细畅通过微信发给蓝意唐一张消防水管装了3个水管箍的照片，并告诉蓝意唐水塔平台的消防水管仍未修好。
12月26日下午17时许，蓝意唐到彭小共的恒盛五金店，并将光明影剧院内消防水管维修项目以口头交给彭小共承揽，二者未签订书面合同。
二、事故经过及救援情况
（一）事故发生经过
2020年12月27日10时40分许，蓝意唐驾车与其帮工罗细畅、恒盛五金店老板彭小共一起去光明影剧院，后蓝意唐因事离开。期间，彭小共与罗细畅爬上水塔平台，彭小共装好切割机的砂轮片，在罗细畅帮助下尺量好要切割的消防水管尺寸。11时20分许，罗细畅在量完尺寸后从水塔平台边的梯子下来过程中听到水塔平台上“嘭”的一声响，赶紧爬上水塔平台查看，看到彭小共躺在水塔平台上，双手捂着脖子，上半身全是血，就赶紧打了120和110电话，后彭小共因失血过多而死亡。
经查：
1.2020年12月26日，蓝意唐（生产经营主体）将涉事消防水管维修项目交给恒盛五金店负责人彭小共承揽，即由彭小共自行提供维修所需工具、材料（角向磨光机、砂轮片、扳手等），具体维修过程由彭小共自行安排。
2.彭小共(死者)在切割作业过程中，未佩戴安全帽和防冲击护目镜等个体防护装备，不满足《个体防护装备选用规范》GB/T 11651-2008 表3的个体防护装备的选用的规定：有碎屑飞溅的作业可使用的防护用品包括安全帽、防冲击护目镜和一般防护服。
3.经广东省质量监督机械检验站对事故现场及涉事工具进行检验鉴定，鉴定意见如下：
（1）勘查发现，涉事管道距离平台北侧边缘约250mm处有两道黑色划线标识，测得两道划线标识之间的距离为250mm，结合现场人员的描述，距离平台南侧边缘约200mm处的切割痕应为涉事人员第一次试切割时形成，距离平台南侧边缘约450mm处的切割痕应为事发瞬间切割形成。
（2）从涉事设备的工作特性进行分析，该设备规定使用的砂轮外径为φ180mm，事发时涉事人员使用的砂轮片外径为φ250mm，远大于规定值，大直径砂轮片在涉事设备上切割使用时，其外缘部位相对φ180mm砂轮片更容易发生偏摆，导致切割过程中涉事设备更容易产生偏摆和抖动，砂轮片容易破裂。依据《手持式电动工具的安全第二部分砂轮机的专用要求》GB/T 3883.3-2007第19.101条规定：护罩内侧与制造商规定的最大直径的新砂磨件圆周之间的间隙，对直径不大于130mm砂轮应最大为8mm，对直径大于130mm砂轮应最大为10mm。当涉事设备安装有防护罩时，涉事砂轮片不能安装在涉事设备上。
综上所述，事发时使用的涉事砂轮片为新购买，其直径大于该设备规定的φ180mm，当该设备不装砂轮防护罩的情况下，涉事砂轮片才能安装使用，从涉事人员先在距离平台南侧边缘约200mm处切割所形成的较浅切割面可知，涉事砂轮片的切割功能完好，而在距离平台南侧边缘约450mm处切割时切割面切入过深，造成涉事设备产生偏摆和抖动，导致旋转的涉事砂轮片破裂飞出伤人。本次事故为涉事人员未佩戴相应的个体防护装备且使用不合规的设备进行作业，作业过程中设备发生故障引起的机械伤害事故。
（二）事故救援与应急处置情况
事故发生后，现场人员罗细畅立即打120急救电话，救护人员到场后确认其己死亡。12月27日13时许，区总值班室接到光明公安分局报告该起事故信息，区应急管理局、区住房建设局、光明街道等部门第一时间赶赴现场开展处置工作。该起事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序正确。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况
（一）事故造成人员伤亡情况
事故共造成1人死亡。彭小共，男，36岁，广东省揭阳市人。
深圳市公安局光明分局刑警大队出具的《居民死亡医学证明（推断）书》（证书编号：D442020103943），证明彭小共的死亡原因为失血性休克死亡。
（二）事故造成直接经济损失情况
事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）统计，核定事故造成直接经济损失约为165.9万元人民币。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
涉事人员彭小共使用的角向磨光机未装砂轮防护罩且安装的涉事砂轮片直径大于该设备规定的φ180mm，其作业时未佩戴相应的个体防护装备（如防冲击护目镜、安全帽等），在使用角向磨光机切割金属消防管道过程中砂轮片破裂，飞出的砂轮片碎片割到彭小共颈部，导致事故的发生。
（二）间接原因
1.蓝意唐（生产经营主体）将涉事消防水管维修项目发包给恒盛五金店彭小共，未与彭小共签订安全生产管理协议，对彭小共的维修工作安全管理不到位，未能发现彭小共切割作业存在违章作业问题并督促其整改。
2.宝明洁物业公司将涉事消防水管维修项目交由蓝意唐（生产经营主体）承揽，未与蓝意唐（生产经营主体）签订安全生产管理协议，且对维修项目安全生产工作协调管理不力。
（三）事故性质
经事故调查组认定，光明区光明街道翠湖社区“12·27”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：
1.宝明洁物业公司将涉事消防水管维修项目发包给蓝意唐（生产经营主体），未与蓝意唐（生产经营主体）签订安全生产管理协议，且对维修项目安全生产工作协调管理不力，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）第四十六条第二款、《广东省安全生产条例》第三十一条第一款的规定，对本起事故发生负有管理责任，建议由深圳市光明区应急管理局依法对其进行处理。
2.宝明洁物业公司物业经理刘达标，未认真督促、检查本单位的生产经营工作，及时消除维修项目存在的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）第十八条第五项的规定，对本起事故发生负有管理责任，建议由深圳市光明区应急管理局依法对其进行处理。
3.蓝意唐（生产经营主体）将涉事消防水管维修项目交由恒盛五金店彭小共承揽，未与恒盛五金店彭小共签订安全生产管理协议，对恒盛五金店彭小共的维修工作安全管理不到位，未能发现彭小共切割作业存在违章作业问题并督促其整改，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）第四十六条第二款、《广东省安全生产条例》第三十一条第一款的规定，对本起事故发生负有管理责任，建议由深圳市光明区应急管理局依法对其进行处理。
4.彭小共安全意识淡薄，在切割作业过程中使用不合砂轮机要求的砂轮片且未装砂轮防护罩，未佩戴相应的个体防护装备，被飞出的砂轮片碎片割到颈部，导致此次事故的发生，对本起事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其责任。
六、政府部门安全监管单位监督管理情况
政府部门安全监管单位为光明街道办事处，安全监督管理情况具体如下：
（一）定期召开安全形势分析会。2020年组织召开12次月度安全生产形势分析会；应急管理办组织召开42次工作例会，开展工矿商贸领域防触电和防机械伤害等专项整治。
（二）加强安全生产宣传教育培训。全面推行“一线三排”工作机制；开展防机械伤害安全宣传8场，零星作业安全生产纳管培训会1场，防触电、防机械伤害、防高坠等业务培训15场。
（三）开展防机械伤害专项整治行动。编制11类99项企业责任履职清单、8大专项271条安全检查要点、9项23条企业现场安全管理细则，印制“安全体检”手册；制定《光明街道工矿商贸领域防触电和防机械伤害专项整治工作方案》，开展企业防触电和防机械伤害专项整治行动，出动人员1180人次，检查企业558家次。
（四）开展小散工程、零星作业巡查督查。小散工程和零星作业累计备案633宗；组织开展小散工程、零星作业督查56次，发现隐患101条，均已督促相关责任部门进行整改。
七、事故防范和整改措施
（一）宝明洁物业公司应汲取本起事故的深刻教训，切实落实安全生产主体责任，加强公司安全生产管理，落实公司安全管理制度；加强对承包方的资质审核力度，不得将生产经营项目违法分包给不具备安全生产条件或者无相应资质的单位或者个人；加强对分包单位作业的现场监督检查，发现安全隐患及时整改。
（二）蓝意唐（生产经营主体）应汲取本起事故的深刻教训切实履行安全管理职责，不得将生产经营项目违法分包给不具备安全生产条件或者无相应资质的单位或者个人。
（三）区国资局应督促区属企业严格落实企业安全生产主体责任，加强安全生产管理。督促区属企业将安全生产管理制度和要求与新《安全生产法》有效衔接，不断完善风险隐患双重预防机制；尤其要强化小散工程和零星作业安全管理工作。
（四）光明街道应加强对零星作业的安全监管，加大小散工程和零星作业的安全宣传教育力度，督促辖区企业压实安全生产主体责任，及时消除事故隐患，有效防范和遏制事故发生。
