梁平区明达镇“1·20”较大道路交通事故调查报告
2021年1月20日上午6时许，206省道梁平区明达镇场镇路段发生一起较大道路交通事故，造成3人死亡，直接经济损失184.66334万元。
按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《重庆市安全生产条例》的规定和市政府领导的批示，成立由市应急局牵头，市交通局、市公安局交巡警总队、梁平区应急局、梁平区公安局、梁平区交通局、梁平区总工会、开州区应急局、开州区交通局派员组成的“梁平区明达镇‘1·20’较大道路交通事故调查组”，负责事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、检验鉴定、调查取证等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见以及加强和改进工作的措施建议。
调查认定，梁平区明达镇“1·20”较大道路交通事故是一起生产安全责任事故。
现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）驾驶人情况
1.胡某某，男，45周岁，汉族，渝DU2689重型半挂牵引车牵引渝DQ951挂重型罐式半挂车组成的汽车列车驾驶人。身份证号：51XXXXXXXXXXXXXX99，户籍地：重庆市开州区汉丰街道帅乡路X号X幢X单元X-X，准驾车型：A2E，驾驶证档案编号：51XXXXXXXX74，驾驶证有效期：2012年06月08日至2022年06月08日。经现场呼气式酒精检测，结果为0。
2.潘某某，男，65周岁，汉族，无牌三轮电动车驾驶人，事故中受伤经医院抢救无效于当日死亡。身份证号：51XXXXXXXXXXXXXX15，户籍地：重庆市梁平区明达镇明达村X组XX号附X号，准驾车型：E（超分，暂扣，停止使用），驾驶证档案编号：50XXXXXXXX33，驾驶证有效期：2017年6月27日至2027年6月27日。经重庆市公安局物证鉴定中心检验报告渝公鉴（乙醇）〔2021〕30427号证实，血样酒精含量检测结果为0。
（二）其他死者情况及直接经济损失情况
1.刘某某，女，68周岁，汉族，身份证号：51XXXXXXXXXXXXXX21，户籍地：重庆市梁平区明达镇明达村X组XX号附X号，事发时搭乘无牌三轮电动车，事故中当场死亡。
2.陈某某，女，66周岁，汉族，身份证号：51XXXXXXXXXXXXXX28，户籍地：重庆市梁平区明达镇明达村X组XX号，事发时搭乘无牌三轮电动车，事故中受伤经医院抢救无效于当日死亡。
本次事故造成直接经济损失184.66334万元。其中车辆及相关设施受损费用4975元，应急处置和救援费用1658.4元；死者善后赔偿费用184万元。
（三）事故车辆情况
1.汽车列车：渝DU2689，车辆类型：重型半挂牵引车，所有人：重庆旺隆运输有限公司，使用性质：货运，品牌型号：解放牌CA4259P25K2T1E5A80，车辆识别代号：LFWSRXSJ2LAB05576，发动机号码：3120D028048，注册日期：2020年8月25日，检验有效期至2021年8月，按规定投保了交强险，无盗抢记录；渝DQ951挂，车辆类型：重型罐式半挂车，所有人：重庆旺隆运输有限公司，使用性质：货运，品牌型号：宇畅牌YCH9402GXH，车辆识别代号：LX99G3400L2XFJ399，注册日期：2020年8月27日，检验有效期至2021年8月，无盗抢记录。
2.无号牌三轮电动车，红色，车架号：CLD2018100905C，厂牌型号：绿彭牌YCH9402GXH；电机号：60V1000W190710490；车辆未登记。车辆所有人为潘某某，系该车驾驶人。
（四）车辆行驶轨迹
2021年1月20日4时11分许，胡某某驾驶渝DU2689重型半挂牵引车牵引渝DQ951挂重型罐式半挂车组成的汽车列车从重庆市开州区三亿搅拌场出发，沿省道206线往梁平区方向行驶，前往重庆市梁平区海螺水泥厂装运水泥。当日5时41分许，进入梁平区境内(联盟村)，5时58分许，胡某某驾驶该车行驶至重庆市梁平区境内省道206线185公里+500米路段处发生交通事故。
（五）涉事单位情况
重庆旺隆运输有限公司（以下简称：旺隆有限公司），组织机构代码：915002340661895471，登记住所：重庆市开州区丰乐镇光芒村10组。成立于2014年3月，法定代表人：周刚，男，身份证号码：512222197610121970，经营内容：普通货物运输；公司共有24台车，其中牵引车8台，半挂车8台，其他运输车辆8台，驾驶人17名。
（六）事故现场道路情况
事故发生地点位于东经107°65’73”，北纬30°72’48”，重庆市梁平区明达镇境内省道206线185公里+500米路段。现场道路为二级公路、沥青路面，路面平整完好，道路为双向两车道，机非混合通行道路，中心有重实结合的黄色标线，道路两侧有白色道路边缘线，道路全宽8.09米，事故车辆行进方向右侧车道宽为3.78米，路肩宽1.80米，左侧车道宽为3.83米，路肩宽1.5米。
事发时为夜间，天气为阴天，路面潮湿有路灯但未开启，无影响安全通行的障碍物。事发处为弯坡路段，弯道半径111.47米，坡度2％。事发路段设置有限速40km/h交通标志（距事发处1公里），事发地点往礼让方向100米左右有限速30km/h的交通标识和“前方学校车辆慢行”的警示标识，无弯道提醒、下坡提醒标识标牌。
二、事故经过及应急救援处置情况
（一）事故发生经过
2021年1月20日4时11分许，胡某某驾驶渝DU2689重型半挂牵引车牵引渝DQ951挂重型罐式半挂车组成的汽车列车从重庆市开州区三亿搅拌场出发，沿省道206线往梁平区方向行驶，前往重庆市梁平区海螺水泥厂装运水泥。当日5时41分许，以60km/h时速左右进入梁平区境内（联盟村），在限速40km的场镇路段超速行驶，在路面湿滑的情况下驾驶车辆右转向操作不当，导致半挂车甩尾侧滑至车行礼让方向道路左侧车道内与对向驶来由潘某某驾驶搭载刘某某和陈某某的三轮电动车发生碰撞，造成乘车人刘某某当场死亡、驾驶人某某和乘车人陈某某二人受伤后经梁平区人民医院抢救无效于当日死亡及车辆受损的道路交通事故。
（二）应急救援处置情况
2021年1月20日6时5分许，重庆市梁平区公安局交巡警支队礼让大队（以下简称礼让大队）接到：“在明达街上有辆大货车与一辆三轮车发生碰撞，有人受伤严重”的报警。
6时30分许，礼让大队民警到达事故现场，立即开展维护现场秩序和组织施救伤者。
6时37分许，梁平区人民医院“120”急救医务人员和明达镇政府有关人员到达现场，现场确认1人死亡，2人受伤，立即对伤者开展现场救治，并随后将伤者送往梁平区人民医院救治(经抢救无效于当日死亡)。死者遗体由殡葬部门送往殡葬服务机构存放;
7时10分许，梁平区交巡警支队事故处理民警到达现场，立即开展现场勘查，调查固证。
8点30分许，梁平区公安局有关人员到达现场，指导现场勘查、调查固证、秩序维护。
8点40分许，梁平区政府、区应急局、区交通局、明达镇等相关人员到达现场，指导事故现场处置及应急救援工作。
9时23分许，事故现场勘查完毕，事故车辆拖移，恢复交通。
市应急局、市公安局交巡警总队接报后，指派相关人员第一时间赶赴现场指导现场复勘、检验鉴定、善后处置等工作。
（三）事故善后处置工作情况
事发后，区政府立即启动了应急处置预案，成立了由梁平区政府统筹，区应急局、区公安局、明达镇政府等部门为成员的事故应急指挥部，组织开展事故调查、善后处置、舆情引导等工作，采取“一对一”方式及时安抚死者家属。3名死者遗体相继火化并安葬，善后处置完毕。
三、现场勘验及检验鉴定情况
（一）事故现场勘查情况
渝DU2689的重型半挂牵引车牵引渝DQ951挂重型罐式半挂车的汽车列车，牵引车斜向停止于车行方向左侧车道，罐式半挂车斜向停止于车行方向右侧车道；牵引车第一轴左轮距车行方向道路左侧边缘2.22米，第三轴左轮距车行方向道路左侧边缘2.41米；挂车第一轴左轮距车行方向道路左侧边缘4.75米，第三轴左轮距车行方向道路左侧边缘6.06米。无号牌三轮电动车的车体斜向停止其车行方向右侧车道边缘，前轮距道路右侧边缘1.04米、后轮距右侧车道外边缘0.10米，车辆厢体因撞击旋转从车体分离抛掷于无号牌三轮电动车车行方向右侧人行道上。
（二）检验、鉴定情况
1.重庆市鑫道司法鉴定中心司法鉴定意见书〔渝鑫技术鉴字（2021）T5-015号〕证实：渝DU2689（重型半挂牵引车）灯光信号有效；转向有效；行驶系统、传动系统工况正常无故障；行驶制动第一轴制动效能不良，制动力不平衡；第二轴及第三轴制动性能符合技术要求。渝DQ951挂重型罐式半挂车灯光信号有效；驻车制动有效；行车制动有效。
2.重庆市鑫道司法鉴定中心司法鉴定意见书渝鑫车速鉴字〔2021〕V-044证实：事发时渝DU2689（重型半挂牵引车）车速为60km/h。
3.重庆市鑫道司法鉴定中心司法鉴定意见书〔渝鑫技术鉴字（2021）T5-014号〕证实：无号牌三轮电动车灯光信号有效，转向有效，制动有效。
4.重庆市鑫道司法鉴定中心司法鉴定意见书渝鑫成因鉴字〔2021〕第018号证实：渝DU2689/渝DQ951挂号车进入事发路段弯道时应为跨道路中央分道线减速行驶，车辆在向右转向时，由于牵引车与半挂车的折叠角增加，从该车VDR导出数据可知，此过程中牵引车有一幅度较大的减速过程(1.1m/s2), 其半挂车在惯性力的作用下继续向原方向运动，牵引车的减速过程阻挡了半挂车的运动，由于半挂车的质心运动方向位于牵引车左侧，且事发路段道路湿滑，加之车速较快，使半挂车的横摆角速度迅速增大，从而导致半挂车向左甩尾。甩尾后的半挂车占据对向车道继续向前运动时与正在对向车道上行驶的无牌号三轮电动车发生碰撞，导致事故的发生。
5.重庆市万州区司法鉴定所出具的万司鉴〔2021〕法医鉴字第064鉴定意见书证实：潘某某死亡原因属道路交通事故造成颅脑损伤致急性呼吸循环衰竭死亡。
6.重庆市万州区司法鉴定所出具的万司鉴〔2021〕法医鉴字第065鉴定意见书证实：刘某某死亡原因属道路交通事故造成颅脑挫裂伤，心、肺脏器损伤以及全身多发性骨折致当场死亡。
7.重庆市万州区司法鉴定所出具的万司鉴〔2021〕法医鉴字第066鉴定意见书证实：陈某某死亡原因属道路交通事故造成胸腹部损伤，多发肋骨骨折、双下肢多发骨折致创伤性休克死亡。
8.重庆市公安局物证鉴定中心检验报告渝公鉴（乙醇）〔2021〕30427号证实：潘某某发生交通事故时血液中的酒精含量为0mg/100mL。
四、事故原因及责任认定
（一）事故直接原因和间接原因
1.直接原因
驾驶人胡某某驾驶机件不符合技术标准的车辆在湿滑道路上超速行驶，且操作不当导致车辆侧滑与三轮车碰撞。
2.间接原因
三轮车超员加重了事故损害后果。
（二）管理原因
旺隆有限公司落实安全主体责任不到位：
1.对挂靠车辆管理不到位：2020年9月5日旺隆有限公司与胡某某签订挂靠合同，2020年12月胡某某开始自己找业务运营。旺隆有限公司对挂靠车辆的业务运输情况、日常运行情况不熟悉；
2.未严格按照安全管理制度落实路检路查工作：旺隆有限公司每月2次安全例会只开展了1次，每月4次路面检查，只检查1次或2次。
3.对驾驶人的安全教育和培训不到位：2020年10月后，开州区道路运输事务中心推行“驾运宝”网络学习平台，驾驶人的安全知识培训以及学习依靠驾运宝平台自学，公司未采取措施对驾驶人“驾运宝”网络学习情况进行监督和督促；旺隆有限公司未对GPS监控员刘从亮进行GPS业务培训和监督，对GPS监控的管理流于形式。
4.对胡某某多次超速违法行为的失管失控。旺隆有限公司委托深圳市成为智能交通系统有限公司重庆分公司对旺隆有限公司的车辆进行实时监控。事故发生后，调查组提取了事故车辆渝DU2689（渝DQ951挂）从2020年12月1日至事故发生日期间的GPS监控数据，发现事故车辆长期行驶的路线为206省道段，同时通过与该路段相关镇街实际限速进行比对，发现事故车辆在51天内行经镇街时的超速行为多达3460余次。但旺隆有限公司未发现更未对胡某某的多次过镇街超速行为进行处罚，导致胡某某习惯性违章，致使事故发生。
（三）事故责任认定
驾驶人胡某某驾驶机件不符合技术标准的车辆在湿滑道路上超速行驶，且操作不当导致车辆侧滑与三轮车碰撞的行为，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条、第二十二条第一款和第四十二条第一款的规定，依据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条和《道路交通事故处理程序规定》第六十条第一款第一项的规定，驾驶人胡某某承担此次事故全部责任。
五、监管部门存在的问题
（一）梁平区交巡警支队礼让大队
对事故研判分析不规范、不到位，2020年1月至2020年12月，梁平区交巡警支队礼让大队在日常事故分析研判及隐患排查过程中，每月事故发生形态和事故原因不一样，但是从2020年1月至2020年12月下一步计划全都一样，没有针对每月发生的不同事故形态、不同事故原因提出有区别性、针对性计划，而是模板式、套化式计划，没有将事故研判分析落到实处。
（二）明达镇政府
1.对“农交安”系统重视不够，道路安全检查重指标，轻质量。
乡村劝导员在进行道路安全检查时，为快速将信息录入“农交安”系统，就没有如实填写车牌信息和违法者信息，明达镇政府对乡村劝导员的录入信息数量只要达到梁平区考核指标，便不再核查录入信息质量。
2.对道路安全检查以及后续工作不严谨。
明达镇政府道安办在开展道路安全检查工作后，道路安全检查档案资料存在照片信息与检查文字信息不一致，同一照片重复使用的情况，道路安全检查存档工作不严谨。
3.对电动车风险研判不到位。
数据截止到2020年12月，明达镇辖区电动车约2770多台（二轮车约1670、三轮车约1100），明达镇地势平坦，道路条件较好，辖区电动车通行数量较大。明达镇政府2020年没有开展电动车（二轮、三轮）专项整治行动工作，未研究采取其他措施对电动车风险进行管控，也没有在特定区域，如：农贸市场、校园周边进行安全专项整治。明达镇政府在事故发生后于2021年1月21日召开安全生产工作会议，深刻汲取“1·20”事故教训，启动开展电动车、三轮车专项整治工作。
（三）开州区交通局
开州区道路运输事务中心和开州区交通运输综合行政执法支队均是开州区交通局的下属单位。2020年7月开州区交通局下属单位机构改革，成立了开州区道路运输事务中心和开州区交通运输综合行政执法支队，并将对运输企业的行政执法权由开州区道路运输事务中心移交至开州区交通运输综合行政执法支队。
但是因改革过渡期，目前工作开展模式仍按照开州交通局制定的年度检查计划，由开州区道路运输事务中心对2020年度检查计划中的42家企业进行全覆盖式检查，同时开州区道路运输事务中心货运科对运输企业检查项目进行了细化，按照计划2020年对辖区80%的运输企业检查1次、对辖区20%的运输企业检查2次，但实地检查过程中是从8个项目中抽取2项进行检查，项目抽检率仅为25%，对于运输企业的检查达不到安全检查的效果，且全年绝大多数运输企业只接受1次检查，达不到全面了解运输企业情况的效果。
例如：2020年9月14日对重庆旺隆运输企业进行了实地检查，检查记录表里面共8项目，只对8个项目中抽查了2项目：安全学习情况和应急管理情况。同时对重庆旺隆运输企业下达整改通知书，内容包括企业无8月份安全例会资料、无应急预案和应急演练。但是未对机构组织情况、领导履职情况、GPS安全管理、隐患排查绩效、货运车辆技术管理等重要事项进行检查。
六、相关部门履职情况
（一）梁平区公安局交巡警支队
梁平区公安局交巡警支队从2020年1月至2021年1月20日期间，共召开会议专题研究或安排部署安全生产工作63次，副支队长带队指导检查工作53次，协调研究解决安全生产有关问题9个，其中到礼让大队检查工作14次。事故发生后梁平区公安局交巡警支队副支队长于1月28日到明达镇、礼让镇现场协调道路市场安全隐患工作，2月19日到明达“1·20”事故现场会同多部门研究隐患治理工作。
（二）开州区交通运输综合行政执法支队
开州区交通运输综合行政执法支队于2020年6月9日成立以来，共办理案件792件，罚款155.8万元。一是每月召开安全生产例会，二是召开安全生产专题会议13次，三是编制印发《交通运输综合行政执法安全监管实施细则》、《安全生产监督检查计划》等安全文件。2020年9月2日出台了《重庆市开州区交通局安全生产监管内控机制》（开州交〔2020〕447号）对运输企业监管职能、安全检查进行了明确。
七、对事故有关责任人员和单位的处理建议
（一）涉嫌刑事犯罪人员
1.已采取强制措施人员
胡某某，渝DU2689牵引车和渝DQ951挂车组成的汽车列车驾驶人，其因涉嫌交通肇事罪，于2021年1月20日被梁平区公安局依法采取刑事拘留强制措施，同年1月27日被取保候审。
2.其他人员
周某，旺隆有限公司负责人，其在生产、作业中违反有关安全管理的规定，对公司车辆GPS安全管理未有效监督、对公司内的车辆安全隐患未全面排查，导致驾驶员胡某某习惯性超速驾驶发生此次事故。周刚的行为违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条之规定，涉嫌重大责任事故罪，建议移交至梁平区公安局进行刑事侦查。
（二）有关公职人员
对于在事故调查过程发现的有关部门公职人员履职方面的问题线索及相关材料，已移交梁平区纪委监委责任追究审查调查组。对相关人员和单位的处理意见，由梁平区纪委监委提出。
（三）对有关企业行政处罚建议
旺隆有限公司，落实安全主体责任不到位，未严格按照公司安全生产制度开展路检路查，未按规定对事故车辆运行动态进行监控，未严格教育和督促从业人员按照安全生产规章制度和安全操作规程作业，导致了事故的发生。其违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，对该起事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项的规定，建议市应急局对旺隆有限公司处人民币60万元（大写：陆拾万元整）罚款的行政处罚。
八、调查发现的其他问题
（一）梁平区关于国道省道县道道路上面交通设施设备的所属部门职能职责划分不明确：梁平区国道省道县道公路上面场镇标识、学校标识、限高限宽龙门架、一级公路中间隔离带、减速带、减震带、减速标线、弯道坡道警示标牌的增加和拆除由梁平区交通建设服务中心负责管理；但是对于梁平区国道省道上面的限速标识未明确责任部门。
（二）梁平区明达镇政府对于加蓬改装的电动三轮车、无牌三轮车因无上级文件明文规定，因此明达镇政府对于此类存在道路安全隐患的行为只有劝导和教育的方式，而无法采取更为有效的处罚依据消除此类道路安全隐患。
九、事故防范措施及建议
（一）梁平区政府
梳理对关于国道省道县道道路上面交通设施设备的所属部门职能职责划分，厘清固定测速龙门架、场镇限速标识的管理职责。强化对电动车的规范管理，以防事故、保安全为基准，全面加强人、车、路、环境的安全管理和监督执法，推进交通安全社会管理创新。
（二）梁平区交巡警支队
进一步加强全区道路交通安全形势研判，加强对各相关部门的督促指导，明确任务分工，督促工作措施落实。要加快推动事故路段改道整治，着力解决车流量大，过镇货车速度过快等安全隐患，有效预防和减少道路交通事故发生。建议梁平区交巡警支队与各乡镇政府、街道办事处建立联动机制，加强对道路上货运车辆的超速分析研判、安全宣传提示，加强巡逻管控力度，强化路检路查，严查超速、超载、疲劳驾驶等交通违法行为。要进一步督促下属大队针对性对当月的事故进行研判，提出针对性措施，严格落实隐患排查等工作要求，确保道路安全巡查工作取得实效。
（三）明达镇政府
调查发现对道路安全检查后续工作不严谨，对电动车违规改造上路的安全隐患排查治理不到位，建议明达镇政府进一步加强辖区内电动车的隐患排查治理工作，及时开展专项整治工作，及时发现并治理道路安全隐患。加强对“农交安”系统的检查，对乡村劝导员进行业务教育培训，提升执法人员发现道路安全隐患、解决道路安全隐患的能力。
（四）开州区政府
完善对交通行业的监管，加强运输车辆动态监管，整合道路交通管理力量和资源，建立部门、区域联勤联动机制，提高道路交通安全管控能力，同时建立交通安全宣传教育长效机制，强化辖区运输企业安全主体责任的落实，增强安全防范意识。
（五）开州区交通局
开州区交通局应依法依规确定运输企业的监管、执法职责，明确监管、执法主体，避免多头监管和执法，切实提高效率。
开州区交通局应严格要求运输企业检查单位在检查过程中注意检查方式，全面划分必检项目和抽查项目，以此加强对辖区的运输企业的监管。同时建议根据辖区运输企业实际检查情况进行风险性划分，对风险性较高的运输企业进行重点检查，完善安全生产年度检查计划多元化，提高对运输企业的监管力度，全面提升运输企业的安全生产意识。
（六）开州区交通运输综合行政执法支队
建议开州区交通运输综合行政执法支队在对运输企业专项检查中，要突出对运输企业种类不同、风险性不同、节假日运输的道路隐患不同来开展专项检查，避免日常检查的模式化，强化与开州区道路运输事务中心的联勤联动机制，在运输行业上的监管上形成部门合力，保障开州区道路交通安全。
（七）旺隆有限公司
要落实安全主体责任，切实加强对所属车辆和驾驶人的动态监管，确保GPS装置工作正常、监控有效。同时杜绝挂靠形式的车辆，全面落实安全教育培训和路检路查，强化驾驶人安全意识考核制度，全面落实企业安全主体责任。
梁平区明达镇“1·20”较大道路交通事故调查组
