通州区“5·9”较大火灾事故调查报告
2021年5月9日13时45分许，位于北京市通州区张家湾镇的北京隆昊肉类食品有限公司（以下简称隆昊公司）库房内发生火灾，过火面积3000余平方米，事故造成3人死亡，火灾直接财产损失309.07万元。
火灾发生后，相关市领导作出重要批示指示。依据《中华人民共和国突发事件应对法》《中华人民共和国消防法》，参照《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，市政府成立由市应急局、市消防救援总队、市公安局、市人力资源社会保障局、市总工会和通州区政府组成的火灾事故调查组，并邀请市纪委市监委同步参与事故调查，全面开展事故调查处理工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、视频分析、鉴定试验，并委托技术鉴定机构对事故现场提取的相关物证开展取样分析和技术鉴定，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对暴露出的问题提出了整改和防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事发建筑基本情况
事发建筑位于北京市通州区张家湾镇西定福庄村、通州区水产养殖场（以下简称通州水产养殖场）西南角、隆昊公司西院库房内。隆昊公司占地面积约18亩，事发库房建筑总高度约5.9 米，建筑面积约3100平方米。该库房南墙长约98米，北墙长约 99米，东墙宽约39米，西墙宽约24米，建筑主体为钢结构，使用工字钢柱作为支撑，外墙为岩棉夹芯彩钢板，单层建筑，内部无吊顶和隔断。
图1 事发库房建筑布局示意图
事发前，该库房正在进行改建，拟将库房内部分隔为东、中、西三个冷库，冷库高约4.5米，冷库顶板与建筑顶部之间形成夹层，仅在西库北侧顶板留有一个通往夹层施工的出入口，供升降机输送人员和施工工具，其他部位与夹层不连通。在建的冷库使用聚氨酯保温库板作为墙面、隔断和顶板材料，冷库顶板与工字钢柱有约10厘米左右间隙，库房地面铺设挤塑板。火灾发生时，冷库东库由南向北约三分之二地面已铺设挤塑板，其余部分尚未开始铺装。
（二）事故相关单位情况
1.通州水产养殖场，法定代表人为张强（副场长，负责具体业务工作），实际负责人为张宝华（主持该场全面工作），统一社会信用代码为12110112400952617P，隶属于北京市通州区农业农村局，系经费自理事业单位，住所地为北京市通州区张家湾镇政府南，宗旨和业务范围为提供优良种苗及先进技术、水产品种育苗、淡水产品中苗繁育、水产养殖技术推广等。
2.隆昊公司，法定代表人为李海龙，统一社会信用代码为91110112102394450X，注册地址为北京市通州区张家湾镇西定福庄村（水产养殖场院内），经营范围为屠宰牛、销售牛羊畜禽、货物进出口、建筑材料等，具有肉牛屠宰、加工许可证。
3.北京博裕捷商贸有限公司（以下简称博裕捷公司），法定代表人为江长征，统一社会信用代码为91110112327310107C，注册地址为北京市通州区永乐店镇永乐大街9号-477号，经营范围为销售五金交电、建筑材料、劳务分包、工程勘察设计等。
4.北京优冷制冷设备有限公司（以下简称优冷公司），法定代表人为万里程，统一社会信用代码为91110228MA01KT6P9M,注册地址为北京市密云区石城镇政府办公楼402室-1791（石城镇集中办公区），经营范围为销售空调制冷设备、安装维修空调制冷设备、劳务分包、施工总承包等。
（三）事发土地地上房屋规划审批、出租建设情况
1.地上房屋规划审批情况
事发土地坐落于通州区张家湾镇西定福庄村，权利人为通州水产养殖场，土地证号为京通国用（2010划）第004号，宗地面积为238236.85平方米，用途为工业用地，权属性质为国有，使用权类型为划拨。
2007年6月19日，北京市通州区养殖业服务中心（以下简称通州养殖业服务中心）取得通州区发展和改革委员会核发的《项目备案通知书》（京通州发改备[2007]49号），对“观赏鱼养殖实验基地项目”予以备案。10月22日，通州养殖业服务中心取得“观赏鱼养殖实验基地项目”的《建设工程规划许可证》
（2007规<通＞建字0176号），批准建设内容为：1#、2#、3# 养殖实验大棚，4#产品包装厂房，5#产品精包装厂房，共计5栋单体建筑，总建筑面积为15630.49平方米。
2008年6月4日，通州养殖业服务中心取得通州区发展和改革委员会核发的《项目备案通知书》（京通州发改备[2008]30 号），对观赏鱼比赛大厅建设项目予以备案。9月4日，通州养殖业服务中心取得“观赏鱼比赛大厅项目”的《建设工程规划许可证》（2008规<通＞建字0133号），批准建设内容为：观赏鱼比赛大厅，1栋单体建筑，建筑规模11870.31平方米。
图2 事发土地地上房屋规划审批情况示意图
2.土地出租建设情况
2007年以来，通州水产养殖场与隆昊公司、北京合美渔都商贸有限公司、北京美天华逸商贸有限公司（分2次租赁）、北京市永顺之舟食品有限公司和刘永明个人签订6份租赁协议，出租土地6块、面积约为223亩。此后，承租公司分别承建“观赏鱼养殖实验基地项目”建筑，并在事发土地上多次自行扩建、改建建筑。
经规划、住建等部门核查，通州水产养殖场用地范围内，仅 “观赏鱼养殖实验基地项目”涉及6栋单体建筑办理了建设工程规划许可手续，包括事发库房在内的其他建筑，均未取得相关规划审批手续、未办理施工许可，未取得批建手续的房屋面积合计约151968.52平方米。
（四）事发库房建设情况
2007年6月28日，通州水产养殖场与隆昊公司签订《合作协议书》，约定由通州水产养殖场提供建设用地约16650平方米，并负责申报各种立项审批手续；隆昊公司负责项目的规划、设计方案，并承担项目建设的全部费用，租赁期限30年，租金为10 万元/年。
隆昊公司租用土地后，出资建设了“观赏鱼养殖实验基地项目”4#产品包装厂房和5#产品精包装厂房共计约2700平方米建筑。随后，隆昊公司将部分鱼坑填平后又先后建成车间、库房、办公楼等建筑，2008年陆续建成，总建筑面积约6000平方米，均未取得相关规划审批和施工许可手续。
（五）事发库房出租和改造情况
2008年底，隆昊公司将库房出租给北京市世昌源商贸有限公司存放宠物食品，2020年12月库房搬空后处于空置状态。
2021年3月6日，隆昊公司向博裕捷公司出租面积为4741.5 平方米的建筑（包含隆昊公司西院楼房1000平方米、库房3669.5 平方米、门脸房72平方米），《租赁合同》注明租赁物无房本、规划，租赁期限12年。
2021年4月1日，博裕捷公司与优冷公司签订《通州区张家湾冷库项目工程项目合同书》，工程总造价为230万元，施工面积约为3283平方米，施工内容为将原有库房改造为冷库；合同工期为4月20日前设备及相关配件全部到齐，5月20日前安装调试完毕。随后，优冷公司法定代表人万里程与施工承包人陈鹏（个人）协商合作，由陈鹏自行安排人员负责冷库的改建施工。从2021 年4月6日开始，陈鹏先后雇佣黄豹、李付强、刘钰岗、高维普等10人进场施工（施工期间由陈鹏个人按日支付费用，未签订相关合同），事发时该项目正在建设中，尚未投入使用。
二、事故发生经过、应急救援、火灾财产损失统计情况
（一）事故发生经过
2021年5月9日上午，施工承包人陈鹏新购买一台永恒牌 315电焊机，并安排李付强、黄豹、刘钰岗、高维普在冷库上方夹层内作业；13时42分许，工人苑士成运送挤塑板进入冷库后发现东侧冷库地面起火；13时44分，在室外工作的3名工人携带灭火器进入冷库，未控制火情。周边监控视频显示，13时44 分09秒至13时45分20秒，大量烟雾从中、西冷库门喷出，约 5分钟左右，火势自东向西蔓延至整体建筑。期间，先后有6人跑出冷库。
（二）事故应急救援情况
2021年5月9日13时45分，市消防救援总队119作战指挥中心接到火灾报警后，迅速调派总队、支队两级全勤指挥部及 11个消防救援站、32部消防车、129名指战员赶赴现场处置，同步联动公安、应急、园林、京环公司等部门单位和10辆洒水车，并使用4台大型挖掘机到场协同处置，破拆清理事故现场。
14时35分，明火被扑灭，过火面积3000余平方米。大型挖掘机清理事故现场后，在事发库房西侧现场陆续找到被建筑埋压的
3名失联人员（李付强、黄豹、刘钰岗），经120确认死亡。
（三）火灾财产损失统计情况
火灾发生后，消防救援机构依据《火灾事故调查规定》《火灾损失统计方法》等程序要求开展损失统计工作，根据当事人直接财产损失申报情况，统计本起火灾直接财产损失为309.07万元。
三、事故原因及性质
事故调查组依法调取了有关资质文件、事故相关书证及物证；消防救援机构对火灾现场进行了勘验，开展了试验和检验鉴定，并对事故涉及的相关人员进行了调查询问，查明了火灾事故的原因，认定了事故性质。
（一）直接原因
综合现场勘验、视频分析、调查询问等情况，公安机关综合排除了人为故意纵火引起火灾的嫌疑。
1.现场勘验情况。因搜救被困人员时使用大型机械拆除库房，导致现场部分证据灭失。经现场勘验，在事发冷库东库西南侧地面处发现一台被烧的电焊机、大量焊条以及带有火烧熔痕的电线，火势呈现由东向西蔓延，且东库顶部燃烧程度重于其他部位。消防救援机构认定起火部位位于东库中南部地面。
2.询问了解情况。经了解，事发冷库改造项目未制定施工方案，均由陈鹏安排人员实施作业。在库房夹层和冷库地面等位置，曾进行焊接作业，并在事发库房内存放有液化石油气气瓶和氧气瓶。现场所用电线和照明碘钨灯均由陈鹏临时拉设，并在库房夹层处设有电闸箱。
3.鉴定试验情况。经国家建筑工程质量监督检验中心检验，冷库改建所用挤塑板和聚氨酯保温库板，均未达到B2（E）级的要求，属于易燃材料。通过模拟试验，电焊掉落焊渣能快速引燃挤塑板和聚氨酯保温库板夹芯。同时，现场电线短路和碘钨灯长时间炙烤也具备引燃挤塑板的可能性。
消防救援机构认定本起火灾事故的起火部位位于隆昊公司西院东侧冷库中南部地面处；结合现场实验和检验鉴定情况，认定起火原因系施工作业引燃保温材料所致。
（二）间接原因
1.违规作业。施工承包人未办理动火审批手续、未采取相应的消防安全措施，在具有火灾危险的场所使用明火作业；优冷公司将其承包的冷库建设工程转包给不具备冷库工程相应施工资质的个人进行施工；博裕捷公司承租隆昊公司库房后，将冷库工程交由不具备设计资质的公司进行设计，违法建设冷库。
2.违法建设、违规出租。有关涉事企业承租国有工业划拨土地后，在未取得相关规划审批和房屋建筑施工许可的情况下，违法建设、违规出租6000余平方米建筑；有关政府部门对辖区内的违法建设巡查不到位，对涉事企业违法建设行为缺乏有效监管，未采取有效措施进行制止，对起火建筑存在的无建设工程规划许可证问题未及时查处。
3.安全隐患排查治理不到位。有关政府部门督促指导下属单位、职能部门履行职责不力，未建立隐患排查整治台账，对涉事企业出租房屋和承租户转租情况底数不清，未发现事发库房改造冷库情况和存在的消防安全隐患；属地政府组织开展消防和安全生产检查不到位。
（三）事故性质
鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起较大火灾事故是一起责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）建议追究刑事责任的人员
1.江长征，博裕捷公司法定代表人，未核实施工方资质、未向相关部门进行施工报备；对现场施工监管不到位，未组织制定符合本单位实际的灭火和应急疏散预案，未组织防火检查，未组织工人进行消防演练及必要的岗前培训，未签订安全责任书，违反《冷库设计规范》《冷库安全规程》《机关团体、企业、事业单位消防安全管理规定》相关规定，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，通州区人民检察院于2021年6月17日批准逮捕。
2.万里程，优冷公司法定代表人，明知其公司不具备改建冷库的施工资质仍承包改建冷库项目；未向相关部门进行施工报备，未审查工人资质、未报备动火证、未配备安全员；未进行系统的安全培训，未签订劳务合同及安全生产责任书，违反《冷库设计规范》《冷库安全规程》《机关团体、企业、事业单位消防安全管理规定》及《中华人民共和国消防法》相关规定，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，通州区人民检察院于2021年6月17日批准逮捕。
3.陈鹏，现场施工负责人，未对工人进行安全教育、未签订安全协议书；明知施工现场存在安全隐患，未进行整改、未设立安全监督人员，违反《中华人民共和国消防法》及《焊接与切割安全》相关规定，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，通州区人民检察院于2021年6月17日批准逮捕。
（二）追责问责人员和单位
1.张春良，区委农工委副书记、农业农村局副局长，给予诫勉。
2.杨文新，2016年8月至2021年8月任通州区张家湾镇党委委员、副镇长，现任通州区医保局副局长，给予诫勉。
3.荣军，张家湾镇平安建设办公室副主任、科长、一级主任科员，给予政务警告处分。
4.明德林，2010年11月至2012年8月任张家湾镇城管执法队副队长（主持工作），现任梨园镇城管执法队队长、梨园镇综治办主任、一级主任科员，给予政务警告处分。
5.张宝华，2015年10月至2021年8月任通州区水产技术推广站负责人（兼通州水产养殖场负责人），2021年8月退休，给予党内严重警告处分。
此外，鉴于事发地块产权单位为通州区农业农村局下属单位，且存在大量未取得相关规划审批手续的建筑物，由通州区纪委区监委向通州区农业农村局下发工作提醒函，要求其进一步加大工作力度，全面摸清事发所在地块房屋建筑建设情况，抓紧抓好违法建设的查处整改工作。
（三）给予行政处罚的单位
1.博裕捷公司未制定并落实消防安全管理措施和操作规程的规定，其行为违反了《北京市消防安全责任监督管理办法》的规定，对火灾事故发生负有责任，消防救援机构给予其1万元罚款的行政处罚。
2.优冷公司违规动火作业，由消防救援机构依法给予其1万元罚款的行政处罚。
五、事故整改和防范措施建议
事故调查组针对该起事故暴露出的问题，提出以下整改措施建议：
（一） 严格落实企业主体责任。隆昊公司、通州水产养殖场要严格遵守消防安全管理相关法律、法规、标准，对既有厂房、库房实施“一库一策”精细化管理，落实岗位职责和消防安全管理制度；要加强对重点部位的消防安全防护和巡查检查，配备必要的消防设施和灭火器材，保障库房、车间、办公楼等场所消防安全；要加大消防教育培训力度，加强对动火作业的审批和管理，提升从业人员的消防安全意识和应急处置能力。同时，要做好违法建设拆除期间各项安全管理工作，杜绝各类安全事故发生。
（二） 全面排查治理消防安全隐患。各有关部门、各级政府、各单位要对仓储库房开展消防安全执法检查专项行动，重点整治违法经营、违规搭建、违章动火动焊等问题；要指导企事业单位自查自改身边隐患，对于无法自行整改的，组织专兼职力量开展排查检查，梳理问题、建立台账，明确整改责任、措施和时限，开展多部门联合执法、综合整治，并强化宣传教育培训，定期跟踪复查销账隐患，防止问题反弹、隐患回潮。对一时难以整改的隐患，要落实针对性管理和看护措施，挂牌督办，推动整改。
（三） 严厉打击违法建设和违规出租行为。通州区政府要大力发展符合北京城市副中心定位的产业业态，积极推进疏解整治促提升工作；要督促属地乡镇政府加大对无批建手续房屋的核查和处置力度，依法依规进行认定、查处，采取约谈自行拆除、“吹哨报到”联合执法等方式，分阶段、分批次完成无证房屋拆除工作。全市各区和各单位要加大对违法建设和违规出租厂房、库房行为的打击震慑力度，建立长效机制和区域协作配合机制，防止不具备手续和安全条件的厂房、库房反复违规出租、转租。
