2021年9月7日7时35分左右，位于昆山开发区远轻路118号的远轻铝业（中国）有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立了昆山开发区远轻铝业（中国）有限公司“9·7”机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，昆山开发区安环局局长、市安全生产监察大队大队长任副组长，组员为市纪委监委、市公安局、市总工会、市应急管理局、昆山开发区安环局相关人员，并邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）企业基本情况
远轻铝业（中国）有限公司是一家有限责任公司。住所：昆山开发区远轻路118号。法定代表人：铃木某某，主要负责人：总经理黄某。成立日期：1992年10月21日。经营范围：生产汽车、摩托车铝合金钢圈、引擎零件和其他相关零配件、铁网（非出口许可证产品），机电一体化设备，销售自产产品，从事本企业生产同类产品的商业批发和进出口业务。道路普通货物运输。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
（二）企业安全管理情况
企业现有员工437人，配备安全总监1名，专职安全员1名。制定了《安全生产责任制》《安全管理制度》《设备检修安全作业规程》等，全员签订《安全生产目标责任书》，企业于2019年3月完成三级安全标准化换证。
企业制定了《设备设施检修、维护、保养制度》，其中的4.1.1项明确规定“d.设备发生故障时，由使用部门填写《设备维修记录表》，设备课当班人员受理，设备修理完，及时完善记录表由使用部门确认。”但在事故中实际是由现场组长、品质员在进行设备故障排除。
企业制定了《数控机床岗位安全操作规程》，其中的5.1.3明确规定“设备维修前，确保维修场所照明充足，先检查电、液、气动力源是否断开，且在开关处挂‘正在修理’、‘禁止合闸’等警示牌或专人监护，然后进入机床进行维修作业。”但是在事故中现场人员未实行切断电源，未设置警示牌等措施。
（三）事故发生设备情况
事故设备为远轻铝业（中国）有限公司MAC5工场J线OP1机台，是公司采购自上海大隈机械有限公司的CNC车床。
事故发生后对该设备进行了勘验，经勘验：
1．事故发生时机床报警：1794-背后防护罩互锁。在关闭背后防护罩后报警可复位；
2．机床正常，机床安全联锁正常；
3．机床后部钣金、安全标识正常。
二、事故经过及应急处置情况
2021年9月7日7时30分左右，远轻铝业（中国）有限公司MAC5工场夜班品质员李某某在J1线OP1机台处理设备卡盘松开报警。MAC5工场代理班长张某在附近做清扫，听到设备报警后前去查看，李某某因为设备反复出现异常，找张某帮忙。
张某检查后发现是机床后部的主轴光眼没有对准，使用扳手进行调整的时候，发现一个扳手不够，要李某某去再拿一个扳手。之后，张某调整差不多后，就到机床的侧面去操作控制面板查看，过程中启动了机床。此时，李某某已经回来，并且进入了设备内部，设备启动时，将李某某挤压在主轴和外壳之间，导致李某某受伤。整个检查、维修过程中，机台后门一直处于打开的状态。
张某和现场其他人员一起将李某某从设备内部解救出来并送往了昆山宗仁卿医院救治。上午10时左右，李某某经抢救无效后死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故中死亡人员情况
李某某，男，安徽泗县人，出生于1988年5月。
（二）直接经济损失
该起事故造成直接经济损失约为122万元（包括丧葬费、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金等费用）。
四、事故原因分析和事故性质认定
（一）直接原因
MAC5工场J线OP1机台后门行程开关被人为使用扎带绑扎，导致联锁功能失效。张某、李某某安全意识淡薄，进行维修时，未按规定切断动力源，并挂警示牌，张某在启动设备前未仔细观察，导致李某某被运行的设备挤压后死亡。
（二）间接原因
1．远轻铝业（中国）有限公司隐患排查治理不到位，发现过机台安全防护装置被人为破坏的事故隐患，但未能彻底消除。安全教育培训等安全管理制度未落实，现场安全管理缺失，导致员工违规作业。
2.远轻铝业（中国）有限公司主要负责人黄某，履行安全生产管理职责不到位，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位。
3．远轻铝业（中国）有限公司安全总监兼EHS课课长王某某，履行安全生产管理职责不到位，未能彻底消除机台安全防护装置被人为破坏的事故隐患。
4．远轻铝业（中国）有限公司安全管理人员吴某某，履行安全生产管理职责不到位，未能彻底消除机台安全防护装置被人为破坏的事故隐患，教育培训工作落实不到位。
5．远轻铝业（中国）有限公司制造部副部长王某某，MAC5工场负责人赵某某，兼职安全员陈某，现场安全管理不到位，未能彻底消除机台安全防护装置被人为破坏的事故隐患，未能及时发现并制止员工违规作业的行为。
（三）事故性质
事故调查组经调查认定，昆山开发区远轻铝业（中国）有限公司“9·7”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
五、监管履职情况
（一）昆山市应急管理局监管情况
2020年，根据重点企业监督检查计划，企业检查2次，发现隐患4条，整改隐患4条；苏州市局组织第三方服务机构对企业开展深度核查1次，发现问题28条，隐患整改28条。
2021年，根据重点企业监督检查计划，对企业检查2次，发现隐患2条，整改隐患2条。
（二）昆山开发区监管情况
1．检查情况
根据2021年度昆山市安全生产监督检查计划，昆山开发区安环局对企业检查4次，发现隐患8条，完成整改隐患8条。并于7委托第三方机构对企业开展深度检查，发现80项问题点，已完成整改71项，剩余9项整改正在整改中。
2．文件材料发放情况
下发、转发所有涉及安全生产文件通知。发放事故警示教育片，发放《有限空间作业安全指导手册》和4个专题系列折页；发放《江苏省工业企业安全生产风险报告规定》；发放新安全生产法；发放高温熔融金属、有限空间管理、涉爆粉尘、危险化学品使用企业落实主体责任守信承诺书，企业主要负责人已签订。
3．安全会议情况
组织企业参加高温熔融企业交叉互查、2021年开发区企业安全生产合规论坛、安全生产二级标准化推进会、事故警示教育会。
六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议
1．李某某，安全意识淡薄，进行维修时，在未切断动力源的情况下进入设备内保，被运行的设备挤压死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于李某某已在事故中死亡，建议不追究其相关责任。
2．张某，进行维修时，未按规定切断动力源，并挂警示牌，在启动设备前未仔细观察，启动设备后导致李某某被挤压死亡，对事故发生负有主要责任。建议昆山市公安局追究张某刑事责任。
3．远轻铝业（中国）有限公司隐患排查治理不到位，发现过机台安全防护装置被人为破坏的事故隐患，但未能彻底消除。安全教育培训等安全管理制度未落实，现场安全管理缺失，导致员工违规作业，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对远轻铝业（中国）有限公司进行行政处罚。
4．黄某，远轻铝业（中国）有限公司主要负责人，履行安全生产管理职责不到位，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对黄某进行行政处罚。
5．王某某，远轻铝业（中国）有限公司安全总监兼EHS课课长，履行安全生产管理职责不到位，未能彻底消除机台安全防护装置被人为破坏的事故隐患，对事故发生负有责任。建议远轻铝业（中国）有限公司暂停王某某安全总监兼EHS课课长职务；建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对王某某进行行政处罚。
6．吴某某，远轻铝业（中国）有限公司安全管理人员，履行安全生产管理职责不到位，未能彻底消除机台安全防护装置被人为破坏的事故隐患，教育培训工作落实不到位，对事故发生负有责任。建议远轻铝业（中国）有限公司对吴某某进行处理，并将处理结果报昆山市应急管理局。
7．王某某，远轻铝业（中国）有限公司制造部副部长；赵某某，MAC5工场负责人；陈某，MAC5工场兼职安全员，未能彻底消除机台安全防护装置被人为破坏的事故隐患，未能及时发现并制止员工违规作业的行为，对事故发生负有责任。建议远轻铝业（中国）有限公司对王某某、赵某某、陈某进行处理，并将处理结果报昆山市应急管理局。
七、事故整改和防范措施建议
（一）落实企业安全生产主体责任。远轻铝业（中国）有限公司要深刻吸取事故教训，开展全员事故警示教育工作。要落实公司安全生产责任制，完善并落实各项安全操作规程。要针对性的开展员工的安全教育和培训工作，提升员工的安全意识。要进一步开展全厂风险辨识，针对辨识出的风险采取有效的管控措施。要做好事故隐患排查治理工作，确实消除事故隐患。要开展安全联锁装置的大检查，确保联锁装置完好可用。同时要加强现场的安全管理，督促从业人员严格按照操作规程作业，杜绝“三违”行为的出现。
（二）做好事故警示教育及监管工作。昆山开发区要将此次事故及时通报给辖区内各生产经营单位，督促辖区各生产经营单位举一反三，自省自警，吸取事故教训，加强现场安全管理，防范类似事故的发生。要在日常安全监管工作中重点检查违章作业、违章指挥、违反劳动纪律的情况，并加大违法违规行为的执法力度，防止类似事故的发生。
昆山开发区远轻铝业（中国）有限公司“9·7”机械伤害事故调查组
