山西朔州平鲁区茂华万通源煤业有限公司“11·11”较大透水事故调查报告
2020年11月11日2时36分，山西朔州平鲁区茂华万通源煤业有限公司（以下简称万通源煤业）发生一起较大透水事故，造成5人死亡，直接经济损失2570万元。
事故发生后，应急管理部党委书记黄明，应急管理部副部长、国家矿山安全监察局局长黄玉治，时任山西省省委书记楼阳生、时任省长林武先后作出重要批示，要求全力搜救被困人员，查明事故原因，依法依规严肃问责。应急管理部副部长、时任国家矿山安全监察局副局长宋元明带领工作组紧急赶赴事故现场指导抢险救援，时任山西省委常委、常务副省长胡玉亭带领相关部门主要负责人第一时间赶赴现场，指挥抢险救援。至2020年11月
18日23时57分，遇难人员全部找到，抢险救援工作结束。
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，经山西省人民政府同意，2020年11月19日，山西煤矿安全监察局组织山西省应急管理厅、朔州市人民政府及朔州市公安局、朔州市总工会、朔州市应急管理局、朔州市能源局等单位成立了山西朔州平鲁区茂华万通源煤业有限公司“11·11”较大透水事故调查组（以下简称事故调查组）， 对该起事故展开调查。事故调查组下设技术组、管理组和综合组，并聘请专家组成专家组参与调查。同时，邀请山西省监察委员会派员参加，山西省监察委员会指定朔州市监察委员会同步成立事故追责问责审查调查组，对有关地方党委政府、相关部门和公职人员涉嫌违法违纪及失职渎职问题开展审查调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位的处理建议以及防范和整改措施。2020年12月31日，事故调查组向朔州市监察委员会正式移交了《山西朔州平鲁区茂华万通源煤业有限公司“11·11”较大透水事故技术鉴定报告》和《山西朔州平鲁区茂华万通源煤业有限公司“11·11”较大透水事故管理调查报告》。期间，应事故追责问责审查调查组要求，事故调查组对部分情况进行了补充调查，2021年6月4日将《山西朔州平鲁区茂华万通源煤业有限公司“11·11”较大透水事故管理调查报告》正式移交事故追责问责审查调查组。2021年10月20日，事故追责问责审查调查组将《山西朔州平鲁区茂华万通源煤业有限公司“11·11”较大透水事故追责问责审查调查报告》移送事故调查组，对相关责任者提出了处理建议。现报告如下：
一、事故单位基本情况
（一）万通源煤业基本情况
1.矿井概况
万通源煤业是经山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室以晋煤重组办发〔2009〕116号文件批准的兼并重组整合保留矿井，山西茂华能源投资有限公司作为主体，由原来的山西朔州万通源二铺煤业有限公司、晋能二铺煤业有限公司、朔州万通源安太堡煤业有限公司整合而成。万通源煤业由茂华公司、朔州万通源能源投资集团有限公司（以下简称万通源能投）共同出资组成，其中茂华公司出资比例为70%，万通源能投出资比例为 30%。2003 年 11 月，华电煤业集团有限公司（以下简称华电煤业）下设华电煤业山西分公司。2020年7月，华电煤业山西分公司与茂华公司合署办公，负责万通源煤业在内的5家煤矿的管理工作。根据万通源煤业制定的《山西朔州平鲁区茂华万通源煤业有限公司章程》有关规定，2018年10月，万通源能投委派侯宝林担任万通源煤业副董事长，代表万通源能投行使股东权利。
万通源煤业位于朔州市平鲁区白堂乡，距平鲁城区3km。该矿东与平朔安太堡露天煤矿相邻，南与山西中煤潘家窑煤业有限公司相邻，西与山西朔州平鲁区阳煤泰安煤业有限公司（已关闭）相邻，北与山西朔州万通源井东煤业有限公司（已关闭）相邻。
万通源煤业井田面积为 15.1922km2，采矿许可证批准开采 4#-11#煤层，现开采4#煤层，核定生产能力210万吨/年，低瓦斯矿井，水文地质类型为中等。4#煤层自然倾向性为Ⅱ类，有煤尘爆炸危险性，矿井正常涌水量147m3/h,最大涌水量220m3/h。
2.证照情况
万通源煤业属证照齐全的生产矿井，持证情况为：《采矿许可证》证号：C1400002009121220048242，有效期：2020年8月31日至2028年9月8日。
《安全生产许可证》证号：（晋）安许证字〔2020〕GY065Y1B2，主要负责人：迟乃俊，有效期：2020年9月15日至2023年9月14日。《营业执照》统一社会信用代码911400001114734840，法定代表人：刘宝山，有效期：2017年9月28日至长期。
矿长迟乃俊安全生产知识和管理能力考核合格证证号：蒙 A379002196608162254，有效期自2017年12月9日至2020年12月8日。
3.整体托管情况
2019 年 3 月 31 日，万通源煤业与龙口矿业集团有限公司（以下简称龙矿集团）签订了《山西朔州平鲁区茂华万通源煤业有限公司矿井安全生产托管合同》；2020年1月1日，双方又签订了《山西朔州平鲁区茂华万通源煤业有限公司矿井安全生产托管合同补充协议》；托管期限自2019年6月6日起到2023年12 月31日止。
《山西朔州平鲁区茂华万通源煤业有限公司矿井安全生产托管合同》明确了托管方式及期限、双方的权利和义务、双方负责的范围及费用的界定、双方的安全生产责任等内容。其中托管方式为：万通源煤业将煤矿生产、安全、技术等生产系统及管理、矿井安全生产标准化建设整体委托给龙矿集团，由其负责煤矿的全面安全生产管理并承担煤矿安全生产的相应责任；龙矿集团组建的专业队伍须符合国家相关规定，有关管理人员必须具备相应资格。合同中约定，托管费用中标综合承包单价为48.89元/吨（含16%税）。
2019年6月8日，托管双方正式交接，安全生产工作由龙口矿业集团有限公司山西矿井管理分公司万通源煤业项目部（以下简称万通源煤业（承托方））具体负责，万通源煤业（委托方）负责监督检查。整体托管后，万通源煤业于2019年7月8日进行了安全生产许可证主要负责人变更。
4.管理机构设置及人员配备情况
万通源煤业（委托方）设有董事会和经理层，其中董事会包括董事长李志鹏，副董事长侯宝林（万通源能投派驻万通源煤业代表），董事许健、王文、刘宝山、张思友、谢奇毅，监事吕晶、李文；经理层包括总经理李志鹏，副总经理刘磊，副总经理李飞，纪检专员张鸿雁，党委委员李文、王淑振。万通源煤业（委托方）下设综合管理办公室（人力资源、保卫）、计划经营部、财务资产部、党建监督部、销售管理部、生产监管部等6个职能部室，在册劳动合同制员工198人。
万通源煤业（承托方）矿长迟乃俊、生产副矿长（分管采煤）宋文德、生产副矿长（分管掘进）王淑振、安全副矿长李文、总工程师初月明、机电副矿长王善波；下设技术装备部、安全管理部、通风队、机电队4个安全生产管理机构和1个综采队、2个综掘队；设有探水队，探水队隶属技术装备部；在册职工578人。矿井按“三八”制组织生产作业，早班8时-16时，中班16 时-0时，夜班0时-8时。
5.主要系统概况
（1）开拓系统
矿井采用斜井开拓方式，建有主斜井、副斜井、回风斜井（1）和回风斜井（2）4个井筒。
主斜井：井筒净宽4.77m，净断面13.94m2，斜长427m，倾角 25°，落底至 9 号煤层底板。担负全矿井的煤炭提升任务和人员上下任务，为矿井的进风井和安全出口。
副斜井：净宽 3.2m，净断面 10.42m2，斜长 486.2m，倾角 20°，落底至9号煤层底板。担负矿井的辅助提升、下放大件设备任务，为矿井的进风井和安全出口。
回风斜井(1)：净宽4.5m，净断面13.57m2，斜长344.2m，倾角21°，落底至9号煤层底板，担负全矿井回风任务，作为矿井安全出口。
回风斜井(2)：净宽2.6m，净断面7.07m2，斜长285.6m倾角 25°，落底至9号煤层顶板，担负全矿井回风任务，作为矿井安全出口。
（2） 通风系统
矿井采用中央并列式通风方式，机械抽出式通风方法。矿井共布置四个井筒，主斜井、副斜井进风，回风斜井（1）、回风斜井（2）通过上下部联络巷联通，共同承担矿井回风任务。在回风斜井（1）安装两台FBCDZ-8-№28型矿用防爆对旋轴流式通风机，一用一备。矿井进风量7038m3/min，回风量为7294m3/min。采煤工作面采用U型通风，掘进工作面采用局部通风机压入式通风。
（3） 供电系统
矿井采用双回路供电，一回35kV电源引自康家窑35kV变电站，导线型号为 JL/GIA-240，供电距离为 3.5km。另一回 35kV 电源引峙峪 110kV 变电站，导线型号为 JL/GIA-240，供电距离为11.2km。地面建有35kV变电站一座，安装两台SZ11-16000/35 型变压器。井下设有一座中央变电所、一座采区变电所，采用双母线分列运行模式。
（4） 提升系统
主斜井安装1部 DTC120/50/2×355 型钢丝绳芯带式输送机，电机功率2×355kW。主斜井安装1部 RJKY45-35/1800型架空乘人装置，电机功率 45kW。副斜井安装一部 JK-3/31.5 型单滚筒提升机，配套电动机功率500kW、电压10kV。
（5） 运输系统
井下煤炭运输采用带式输送机运输，一水平运输大巷安装一部DTL120/140/2×160型带式输送机，一水平北运输大巷安装一部DTL120/140/2×400型带式输送机。辅助运输系统采用无级绳连续牵引车矿车运输，一水平轨道大巷安装SQ-80/75B型无级绳连续牵引车，一水平北轨道大巷安装SQ-160/160PS 型无级绳连续牵引车。
（6） 排水系统
井下设2个排水泵房，分别为中央水泵房、采区水泵房。中央水泵房安装3台MD280-43×5型离心水泵，扬程215m，额定流量 280m3/h，一台工作，一台备用，一台检修，两趟Φ273×8 型无缝钢管作排水管沿主斜井敷设至地面矿井水处理站。采区水泵房安装3台BQS240-24×3-100/S型潜水泵，扬程72m，额定流量240m3/h，一台工作，一台备用，一台检修，敷设两趟Φ273×8型无缝钢管作排水管，由采区水泵房排送至中央水泵房。
（7） 防尘洒水系统
矿井采取综合防尘措施，建立有防尘洒水系统。地面设有1 座容积为500m3静压水池，1座容积为250m3的备用静压水池，作为井下消防洒水及井下各用水设施的用水水源，采用D133×4.0 型供水管路由主斜井引入井下，井下降压处理后采用 D108×4.0mm/D76×3.5mm的供水管路送至各作业地点。
（8） 防灭火系统
矿井采用以黄泥灌浆为主、注凝胶、喷洒阻化剂为辅的综合防灭火措施，装备有JSG9型地面固定式煤矿自燃发火束管监测系统。
（9） 安全避险六大系统
监测监控系统：矿井装备1套KJ350X型煤矿安全监控系统。
人员定位系统：矿井装备1套KJ236型人员定位系统。
压风自救系统：矿井地面配备2台ERC-270SAL/0.8型螺杆式固定空压机，一用一备。
供水施救系统：矿井供水施救水源取自本矿地面静压水池。供水施救管道与消防洒水管道共用，矿井采用ZYJ型供水施救装置。
通信联络系统：矿井安装有 DDK-6 多媒体调度通信系统、 KT28C-3GSCDMA无线通讯系统和KT199井下应急救广播系统，井下电话机使用防爆型、本质安全型。
井下紧急避险系统：2个永久避难硐室，1个位于运轨二联巷往里，额定避险人数60人，另一个位于运轨一联巷往外，额定避险人数100人。
（二）万通源煤业（委托方）上级单位概况
1.中国华电集团有限公司基本情况
中国华电集团有限公司（以下简称华电集团）是2002年底国家电力体制改革组建的国有独资发电企业，属于国务院国资委监管的特大型中央企业，也是中央直管的国有重要骨干企业，共设17个职能部门，其中安全环保部、煤炭产业部是涉煤安全管理部门，下设华电煤业集团有限公司、华电国际电力股份有限公司等二级公司。主营业务为：电力生产、热力生产和供应，与电力相关的煤炭等一次能源开发以及相关专业技术服务。
2.华电煤业基本情况
华电煤业成立于2005年8月，是华电集团专门从事煤炭及相关产业开发、运营的专业公司，注册资本36.57亿元，现有股东8家，其中：华电集团控股76.37%，华电国际电力股份有限公司等华电集团系统内7家单位合计参股23.63%。《营业执照》统一社会信用代码为91110000710933614K，法人代表王旺旺，营业期限为长期；《安全生产许可证》证号为（国）MK 安许证字
〔20170010Y〕，有效期自2020年9月6日至2023年9月5日。华电煤业设董事长、总经理、工会主席、纪委书记、总会计师各一名和副总经理两名；本部设15个职能部门，下设2个分支机构（山西分公司、内蒙古分公司）、4个全资子公司、11个控股公司、15个参股公司，专业化管理华电集团山西、内蒙区域的8 个煤炭企业。事故发生时拥有生产矿井23座，生产能力5150万吨/年。
3.华电煤业山西分公司（茂华公司）基本情况
华电煤业山西分公司（茂华公司）（以下简称华电煤业山西分公司）现设有纪委书记1名（总经理空缺，主持工作）、副总经理2名和党委委员2名，下设综合管理办公室、计划经营部、财务资产部、党建工作部、监督部（纪检办公室）、安全生产技术部、销售管理部7个职能部门，定员25人。
目前，华电煤业山西分公司负责山西石泉煤业有限责任公司、万通源煤业、山西朔州平鲁区茂华东易煤业有限公司（以下简称东易煤业）、山西朔州平鲁区茂华白芦煤业有限公司（以下简称白芦煤业）和山西朔州平鲁区茂华下梨园煤业有限公司（以下简称下梨园煤业）的管理工作。其中万通源煤业、白芦煤业、下梨园煤业由龙矿集团整体托管，东易煤业由徐州矿务集团有限公司整体托管。
（三）万通源煤业（承托方）上级单位概况
1.山东能源集团有限公司基本情况
山东能源集团有限公司（以下简称山东能源集团）是山东省委、省政府于2020年7月联合重组兖矿集团和原山东能源集团 2家省属重要骨干企业，组建成立的大型能源企业集团。注册资本247亿元，注册地济南。龙矿集团是山东能源集团旗下的权属企业之一。
2.龙矿集团基本情况
龙矿集团前身为龙口矿务局，成立于1987年5月；2003年 3月，改制为龙矿集团，是山东能源集团旗下权属企业之一，注册资本27.03781亿元，主营业务煤炭开采、销售。《营业执照》统一社会信用代码 9137000016942321XR，法定代表人侯宇刚，有效期为长期。《安全生产许可证》证号为（鲁）MK 安许证字〔[2015]Q1-008〕，有效期为2020年8月11日至2023年8月10日）。龙矿集团下设机关部室12个，其中包括安全监察局、生产技术部、机（油）电管理部、调度指数中心和技术（研发）中心（环境保护中心）等5个安全生产管理机构；现自有4对生产矿井，另外在山西朔州、内蒙整体托管了4对矿井，其中在山西朔州共托管3座矿井（万通源煤业为其中之一）。
3.龙口矿业集团有限公司山西矿井管理分公司基本情况
龙口矿业集团有限公司山西矿井管理分公司（以下简称龙矿集团山西分公司）成立于2019年4月3日，为龙矿集团对外托管经营的管理平台，与山西龙矿能源投资开发有限公司合署办公，一套机构、两块牌子。龙矿集团山西分公司全面负责各托管项目部的安全管理、日常监督和对外协调工作。公司设置党委书记、党委副书记、总经理各1名和副总经理2名，下设安全管理部、生产技术部、经营绩效考核部和党群工作部（综合管理部）等4 个部室。
（四）山西益一盛矿山机电有限公司概况
山西益一盛矿山机电有限公司（以下简称益一盛公司）主要经营范围为矿山专用设备维修及销售，矿山设备安装、维修及技术咨询服务；矿山工程服务；矿山工程劳务服务（不含劳务派遣）等。《营业执照》统一社会信用代码91140600MA0JY0PL0T（1-1），法定代表人为郝万春，有效期自2018年03月01日至2028年02月29日。
2017年底李成喜找到郝万春（个体汽车修理工），让他帮忙以他为法定代表人注册一家公司。2018年3月1日益一盛公司注册成立，法定代表人为郝万春，但郝万春未参与过公司管理，益一盛公司实际控制人为李成喜。李成喜安排段永清具体负责益一盛公司相关煤矿工程管理工作。2019 年 8 月份左右，该公司开始向万通源煤业提供油脂、支护材料、机电设备小型配件等材料；2019年年底承包了万通源煤业40103工作面安装工程，2020 年3月份左右安装完毕。
二、事故相关情况
（一） 事故地点基本情况
矿井根据煤层赋存特征，设计利用一水平（标高+1235m）服务4#、6#煤层，在4#煤层中布置有一水平运输大巷、一水平轨道大巷、一水平回风大巷和总回风大巷与4个井筒相连，并沿井田中央南北向布置一水平北运输大巷、一水平北轨道大巷和一水平回风大巷，在井田中部向东布置一采辅助运输巷和一采辅助回风巷与一水平北三条大巷相连。
万通源煤业正在一采区（401采区）进行开采，该采区现布置有1个采煤工作面，即40103综放工作面；4个掘进工作面，即40105切眼掘进工作面、40105运输顺槽掘进工作面、一采泄水巷掘进工作面（原设计为40108回风顺槽，事故前停掘放水）和40108运输顺槽掘进工作面。
本次事故发生在40108运输顺槽掘进工作面迎头。40108运输顺槽掘进长度为385.30m，西侧与一水平北运输大巷平行，间距约为 37.39m；东侧与一采泄水巷和原 103 盘区运输巷平行，间距分别约为122.85m和150.55m，同时东侧距2002-2004年采空区213.10m。依据事故区域邻近的430钻孔柱状图，4#煤层厚度约13.38m，其顶板为砂质泥岩、砂岩，底板为泥岩、砂质泥岩和高岭土。
（二） 事故区域防治水情况
山西省地质工程勘察院出具的《山西朔州平鲁区茂华万通源煤业有限公司40108运输顺槽283m处超前物探报告》显示：2020 年10月14日，在40108运输顺槽掘进工作面283m处采用YCS160 矿用本安型瞬变电磁仪，进行了超前探测，底板斜下15°方向断面，左帮60°、正前90°、右帮45°方向距离100m外，有相对低阻异常存在。2020年10月18日至21日，在40108运输顺槽掘进工作面5号钻场处施工了10个钻孔，孔深38m-90m。
一采泄水巷东部靠近二铺二矿老空区，第二钻场钻孔施工过程中出水，自9月12日开始放水，至事故发生前，放水仍在进行，累计放出水量81789m3。
（三） 关于增加40108工作面的动议及批复情况
2020 年 6 月上旬，万通源煤业董事长李志鹏、万通源煤业矿长迟乃俊在万通源煤业副董事长侯宝林办公室商议矿井生产接续情况时，由于规划的40106工作面和40107工作面受原临近矿井采空区影响不能布置、40105工作面掘进工程滞后等原因可能导致矿井生产接续紧张，侯宝林提议能否在一采区另外增加一个工作面，经商议，李志鹏、侯宝林、迟乃俊三人根据井下实际采掘布置情况决定布置40108工作面。
2020年6月23日，万通源煤业（委托方）起草了《关于一采区增加布置40108工作面的请示》（茂华万通源监〔2020〕11 号）上报华电煤业山西分公司。2020年7月13日，华电煤业山西分公司以《关于万通源煤矿一采区增加布置40108工作面的批复》（山西分公司安〔2020〕41号）同意该方案。万通源煤业在一采区东翼布置 1 个采煤工作面和 3 个掘进工作面同时作业，未将40108工作面采掘作业计划向平鲁区政府相关部门报备。
（四）40108运输顺槽掘进工作面施工队伍情况
侯宝林派驻万通源煤业的联络员孙奇睿在侯宝林授意下，多次向李志鹏和迟乃俊推荐把 40108 工作面掘进工程承包给向万通源煤业（承托方）供应井下材料的个体老板李成喜，李志鹏表示同意，迟乃俊开始未同意，但最终接受了这件事。之后，李成喜自己负责材料供应，将掘进作业转包给个体老板刘春浩。
2019年下半年，刘春浩曾通过朋友介绍找到侯宝林，提出想施工煤矿掘进工程，侯宝林将他推荐给了万通源煤业时任矿长王衍生，随后刘春浩承包了该矿一采区辅助运输巷和一采区回风巷的掘进工程，上述掘进工程于2019年12月停工，该掘进工程款由万通源煤业（承托方）以劳务派遣的方式进行了结算。2019年 12月17日，龙矿集团山西分公司任命迟乃俊为万通源煤业矿长后，不再使用这支队伍。
李成喜与万通源煤业（承托方）、刘春浩均未签订承包合同，安排段永清负责与矿方进行掘进工程的相关事宜沟通协调。李成喜、刘春浩两人均无施工井巷工程的资质。
施工队伍由刘春浩个人临时组建，矿方编为106队，2020年 6月份组建完成并入矿，6月19日在一采区辅助回风巷溜煤眼往东150m处正式开口施工。
106 队设掘进队和探水队，其中掘进队共 37 人，队长郭明龙、副队长王焕仁、技术员李宝林、材料员汪保成，早班（检修班）共13人，中班（生产班）共10人，夜班（生产班）共10 人；探水队共13人，队长杨润林。
2020 年 7 月，万通源煤业（承托方）向万通源煤业（委托方）提交了一份补充协议的草拟稿，其中提到40108工程款结算的问题。按照补充协议，40108的工程款将由万通源煤业（委托方）按月以07计价标准向万通源煤业（承托方）支付，付款的方式为万通源煤业（委托方）付给龙矿集团山西分公司，龙矿集团山西分公司向万通源煤业（承托方）拨款，然后再由万通源煤业（承托方）向施工队支付。但万通源煤业（委托方）和万通源煤业（承托方）就补充协议进行了多次谈判，未达成一致意见；至事故发生前，补充协议一直未能签订，万通源煤业（承托方）未与李成喜就40108运输顺槽掘进工程款进行过约定，也未与李成喜进行过结算，李成喜也未与刘春浩进行过结算，106队工人工资均由刘春浩垫资支付。
2020年9月13日，侯宝林、李志鹏与迟乃俊谈到106队的管理问题，提出一是在工程款结算时将40108工作面煤量予以扣除，二是如果万通源煤业（承托方）同意管理106队，可以付给他们相应的管理费，但最终未达成一致意见，也未扣除40108工作面煤量。
（五） 40108运输顺槽掘进工作面施工情况
2020年6月19日，106队自一采辅助回风巷开口施工一采泄水巷掘进工作面，掘进51m后停止掘进。7月25日，开始掘进40108工作面联络巷，8月15日掘进至与40108运输顺槽的交叉点位置后，向一采辅助运输巷方向掘进，距离一采辅助运输巷1.5m时停止掘进，调头向南施工40108运输顺槽。
（六） 40108运输顺槽掘进工作面作业规程及探放水设计编制审批情况
40108运输顺槽掘进工作面作业规程由106队技术员李宝林编制，2020年8月，万通源煤业（承托方）组织会审通过了该作业规程，矿长迟乃俊、总工程师初月明、生产副矿长（掘进）王淑振、安全副矿长李文、机电副矿长王善波及各安全生产技术专业的负责人均签字同意。
40108运输顺槽掘进工作面探放水设计由106队探水队长杨润林编制，段永清（40108 运输顺槽掘进工程管理人员）审批，无矿方人员签字同意。
（七） 40108运输顺槽掘进工作面探放水情况
40108 运输顺槽掘进工作面探放水工程由 106 队自行负责，
106队设有探水队，探水队由刘春浩个人临时组建，探水队人员无探放水特种作业人员操作资格证，40108运输顺槽掘进工作面探放水设计、钻孔施工均由106队自己完成，钻孔无人验收。长探钻孔由探水队施工，短探钻孔由掘进队每天早班安排专人施工。
（八）其他相关情况
1.40108 运输顺槽掘进工作面与一采区辅助运输巷之间留设1.5m煤柱情况
2020年8月15日，40108运输顺槽掘进工作面开始向一采区辅助运输巷方向掘进，在与一采区辅助运输巷剩余1.5m煤柱时，万通源煤业（承托方）以贯通后影响在一采区辅助运输巷安装胶带输送机为由，让106队停止掘进，掉头向南施工40108运输顺槽。
2.40108 运输顺槽掘进工作面安全监测监控系统和人员位置监测系统安设情况
40108运输顺槽掘进工作面安设有甲烷传感器、一氧化碳传感器、风筒传感器，但传感器数据均未上传至安全监测监控系统；
40108运输顺槽掘进工作面未安设人员位置监测系统分站。
3.106队人员安全培训和携带人员定位卡情况
106队人员均未进行岗前安全培训，仅贯彻了掘进工作面作业规程即入井工作。2020 年 6 月份入井的第一批工人从万通源煤业（承托方）领取过人员定位卡，但部分人员人卡不符；11月4日入井的11名新工人均未配发定位卡。
4.40108运输顺槽掘进工作面密闭及启封情况
为逃避上级检查，40108运输顺槽掘进工作面先后进行过三次密闭。9月14日、10月2日，万通源煤业（承托方）先后两次安排106队对40108运输顺槽掘进工作面进行密闭，106队在一采泄水巷与联络巷交叉口处砌筑了密闭，检查结束后106队自行启封，继续掘进。10 月 21 日第三次因上级检查进行了密闭，
24日启封后开始排水，11月4日中班106队自行恢复掘进。三次密闭均由106队擅自启封。
5.上级企业停止 40108 运输顺槽掘进工作面作业及落实情况
2020年8月27日，龙矿集团、龙矿集团山西分公司在万通源煤业检查发现安全隐患后，下达停止40108运输顺槽掘进作业的指令。2020年9月15日，华电煤业山西分公司因一采泄水巷探放水钻孔出水量大，下达《关于万通源40108运输顺槽停止掘进的通知》。针对两次停止作业指令，万通源煤业（承托方）均未执行。
6.关于协商终止托管合同的相关情况
2020年9月17日，龙矿集团因“万通源煤业受诸多因素影响，安全生产存在较大风险隐患，严重危及职工生命安全”向华电煤业发函商榷终止与万通源煤业整体托管合同的相关事宜，拟9月底停止作业；
2020年9月18日，华电煤业向龙矿集团回函答复，请龙矿集团在新中标单位进场前，严格履行托管的相关责任，确保煤矿安全生产平稳、员工队伍稳定；新中标单位进场与龙矿集团完成交接后，协商终止托管合同；
2020年9月27日，华电煤业向龙矿集团提出三对托管矿井（白芦煤业、下梨园煤业、万通源煤业）一并退出的意见；
2020年10月14日，龙矿集团总经理一行到华电煤业提出终止白芦煤业、下梨园煤业、万通源煤业托管，并就队伍退场、工程结算交换意见；
2020年10月16日，华电煤业向龙矿集团发函，请龙矿集团在10月22日前，分别向白芦煤业、下梨园煤业、万通源煤业出具终止托管合同的书面文件，在正式协商终止托管合同前，请龙矿集团务必保证相关煤矿员工队伍稳定、安全生产正常；
2020年10月22日，龙矿集团向华电煤业回函，同意华电煤业提出的三对矿井一并退出的意见，希望双方以最短的时间做好收尾工作，最大限度地保证矿井安全、职工稳定。
三、事故发生经过、报告及应急处置情况
（一）事故发生经过
2020年11月10日21时30分，106队夜班8名员工张义、吴光新、贾兵平、贾永红、段志富、李向军、孙六、赵荣志来到矿1号楼五层会议室，由队长郭明龙组织召开了班前会。
22时30分左右，张义等8人一起下井，大约23时左右到达井下40108运输顺槽作业地点，其中张义负责40108运输顺槽带式输送机，吴光新负责40108工作面联络巷简易带式输送机，贾兵平负责一采泄水巷运煤铁溜，其余5人在40108运输顺槽掘进工作面迎头工作。
10日23时至11日2时，张义等8人主要进行带式输送机的维修工作；11日2时10分左右，开始进行40108运输顺槽掘进工作面掘进。
11日2时36分，张义听到一声巨响，随即有风吹出，带式输送机也自动停止运转，他感觉到有水涌出，随即边跑边喊道：
“出水了，赶快跑”，吴光新和贾兵平听到喊话后也随他一起往外跑，并在一采辅助回风巷溜煤眼处遇到综掘队电工刘志刚；11 日2时39分，4人一起跑到了位于一采区北轨道大巷与一采区辅助回风巷联络巷二部车场电话处，由刘志刚向调度室汇报：
“106队迎头打出水来了，里面还有5个人没出来”；11日2时 55分左右，值班调度员武斌、信息员史世强分别通过调度电话和语音广播通知井下所有工人立即撤离。
截止2020年11月11日4点30分，透水事故后安全升井86人，40108运输顺槽掘进工作面其余5名作业人员被困。（二）事故报告及应急处置情况
1.事故报告情况
2020年11月11日2时36分事故发生，2时39分，综掘队电工刘志刚用井下电话向调度室报告了事故情况，调度室值班调度员武斌随即向矿长迟乃俊进行了报告。
11日3时55分，武斌电话向朔州市应急管理局进行了报告。
11日5时56分，原朔州煤矿安全监察站接到事故报告。
11日5时59分，武斌电话向平鲁区应急管理局进行了报告。
事故发生后，万通源煤业未在规定的时间内向平鲁区应急管理局和原朔州煤矿安全监察站上报①，属迟报。
2.事故应急处置情况
事故发生后，矿长迟乃俊到达调度室，立即启动了应急救援预案，组织开展救援工作，并安排分管生产工作的副矿长宋文德和总工程师初月明入井查看情况，开展救援工作。
华电煤业和龙矿集团接到事故报告后，要求万通源煤业立即撤出井下所有作业人员，启动应急救援工作，全力搜救被困人员，同时要求万通源煤业将救援进展情况及时汇报。
应急管理部、国家矿山安全监察局以及省委省政府、朔州市委市政府接到事故报告后，应急管理部副部长、时任国家矿山安全监察局副局长宋元明带领工作组，时任省委常委、常务副省长胡玉亭带领相关部门负责同志第一时间赶赴事故现场协调救援工作，朔州市委市政府和平鲁区区委区政府主要领导赶赴事故现场后，启动应急预案，成立了抢险救援指挥部，立即组织开展救援。
①《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条：事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
抢险救援指挥部先后调集了6支救护队（国家矿山应急救援大同队、朔州市应急救援大队、中煤平朔救护消防应急救援中心、平鲁区应急救援大队、朔城区应急救援大队、山阴县矿山救护中队）19支小队191人，同时还调集了朔州消防救援队、蓝天救援队、天津深之蓝机器人救援队和深圳潜鲛搜救机器人救援队共计 50人参加事故救援工作，并调配了水泵29台（包括技术较为先进的机器人排水泵2台200立方米/小时、皮划艇排水泵2台200 立方米/小时），排水管13530米，移动变电站4台、电缆5830 米，皮划艇2艘，地面钻机3台，潜水探测机器人3台等物资参与事故救援工作。
17日19时18分至18日23时57分，在40108运输顺槽先后搜寻到贾永红、段志富、李向军、孙六、赵荣志5名遇难人员，并运送至地面，抢险救援结束。
本次抢险救援历时188个小时，累计排水119500m3。
3.应急救援处置评估
本次事故抢险救援工作应急管理部、国家矿山安全监察局和省委省政府高度重视，响应快速，省委常委、常务副省长亲自坐镇指挥，各级政府部门高效运转，统筹调派全省的应急救援物资和应急救援资源实施救援，充分彰显了我国新时代应急管理体系的优越性；应急管理部、国家矿山安全监察局第一时间派遣专家组一直在救援现场进行指导，体现了应急管理体系和能力现代化取得了一定的成效；华电煤业、龙矿集团全力调派人力、物力不惜一切代价进行事故救援，全面落实了事故救援期间企业的主体责任；各级救援队伍充分利用专业优势，积极采取措施营救被困人员，发挥了专业救援能力和快速反应能力，救援工作安全有序完成。
（三）事故善后赔偿情况
事故救援结束后，按照抢险救援指挥部善后工作要求，为了尽快完成善后安抚工作，李志鹏向侯宝林提出，让万通源能投（30% 股东）先行垫付赔偿金，并口头约定待事故调查结束后按照责任划分承担相应的赔偿金额。侯宝林将相关情况汇报给万通源能投董事长李文，经李文同意后，万通源能投安排工作人员和参与事故善后处理的万通源煤业纪检专员张鸿雁一起对接完成善后赔偿事宜，共支付赔偿费用1010万元，每位遇难矿工赔偿约为200 万元。
四、事故原因分析
（一）原因分析
经论证分析、技术鉴定：万通源煤业井田内4#煤层存在调查采空积水区15处，积水总面积约45236m2，积水总量约84538m3，是导致本次较大透水事故的条件基础；地面瞬变电磁探测对老空区积水边界勘查不清，老空水“三线”标注不合理，矿井对井田内老空区采掘分布和积水范围不清，在本次事故透水点附近未显示有老空区和老空水，透水点位于老空水“三线”范围之外；未按照《煤矿防治水细则》和山西省防治水相关规定对40108运输顺槽掘进工作面周边老空区进行探放水设计，在距透水点最近5 号钻场及迎头仅布置10个探放水钻孔，钻孔数量及间距不符合《煤矿防治水细则》第四十三条规定①；探放水钻孔未按照设计施工，探放水钻孔深度不够，5号钻场探放水设计要求钻场布置5个钻孔，钻孔深度100-101m，实际上5号钻场施工6个钻孔，迎头施工4个钻孔，钻场探放水钻孔深度38-90m；未按照“长短探结合”相关规定及设计进行短探，5号钻场探放水短探设计技术要求在迎头补打5个短探钻孔，设计孔深20m，实际上未发现有短探钻孔痕迹，也没有短探钻孔施工相关记录，短探钻孔未按设计施工；未执行井下瞬变电磁超前成果报告探100m掘70m的要求，40108 运输顺槽掘进至 353m 时应进行下一次超前物探，透水点位于40108运输顺槽掘进工作面385.30m处，已超过规定超前物探距离；40108运输顺槽超允许掘进距离掘进，未按照安全技术要求留足超前距，5号钻场专项探放水总结及效果评价报告效果分析评价中技术要求允许掘进30m，超前距66m，实际掘进中超过允许掘进距离49m未进行下一次长探施工，掘进作业时直接掘透老巷造成透水。
①《煤矿防治水细则》第四十三条第（一）项：探放老空水和钻孔水。老空和钻孔位置清楚时，应当根据具体情况进行专门探放水设计，经煤矿总工程师组织审批后，方可施工；老空和钻孔位置不清楚时，探水钻孔成组布设，并在巷道前方的水平面和竖直面内呈扇形，钻孔终孔位置满足水平面间距不得大于3m，厚煤层内各孔终孔的竖直面间距不得大于1.5m。
（二）事故类别
经调查认定，本起事故为水害事故。
五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本起事故共造成5人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）和有关规定统计，事故共造成直接经济损失2570万元。
六、事故发生前安全管理情况
（一）万通源煤业安全管理情况
1.主要安全管理活动
万通源煤业（承托方）每月组织安全大检查不少于两次。2020 年以来，共组织检查30余次，发现一般隐患1100多条。对40108 运输顺槽掘进工作面检查2次，发现隐患13条，其中防治水方面的主要安全隐患有“未形成正规排水系统”、“用顶机打探眼”、“先掘后探，未按设计要求施工”等。
万通源煤业（委托方）每周组织不少于一次的安全大检查。
2020年以来，共组织安全监督及专项检查43次，发现一般隐患 739条，均以整改指令书形式下达给万通源煤业（承托方）。其中涉及40108运输顺槽掘进工作面安全隐患17条，9月8日检查时发现该工作面“无短探，长探孔灭失”等安全隐患，9月17日检查时发现该工作面“无物探、短探牌板”等安全隐患，9月24 日、10月16日检查时发现该工作面“无短探”等安全隐患。
2.存在的主要问题
（1） 对40108运输顺槽掘进工作面失管失控，探放水工作管理缺失
万通源煤业（承托方）对40108运输顺槽掘进工作面防治水工作管理缺失。该工作面探放水设计、钻孔施工均由106队自行完成，万通源煤业（承托方）既不审查探放水设计，也不进行钻孔验收。
万通源煤业（承托方）不认真履行承托方安全管理职责，对 106队失管失控，发现106队诸多安全隐患后，管控不到位，制止不坚决，又不及时向平鲁区人民政府及应急管理部门正式报告，消极应对，听之任之。
（2） 对入井人员安全培训不到位①
万通源煤业（承托方）未对106队作业人员进行岗前安全培训。
①《煤矿安全培训规定》第三十五条：煤矿企业其他从业人员的初次安全培训时间不得少于七十二学时，每年再培训的时间不得少于二十学时。煤矿企业或者具备安全培训条件的机构对其他从业人员安全培训合格后，应当颁发安全培训合格证明；未经培训并取得培训合格证明的，不得上岗作业。
（3） 检查频次少、整改落实差
40108 运输顺槽掘进工作面开工后，万通源煤业（承托方）仅10月2日和10月19日检查两次，且对发现的该工作面探放水方面存在的安全隐患未采取措施整改落实。
（4） 不执行上级公司的停止作业指令
万通源煤业（承托方）未认真执行2020年8月27日龙矿集团、龙矿集团山西分公司下达的停止40108运输顺槽掘进工作面掘进作业的指令；未认真执行2020年9月15日华电煤业山西分公司下达的停止40108运输顺槽掘进工作面掘进作业的指令。
（5） 蓄意隐瞒40108运输顺槽掘进工作面逃避监管检查万通源煤业（承托方）通过40108运输顺槽掘进工作面不上图、甲烷和一氧化碳等传感器数据不上传、上级检查时打设密闭等手段蓄意隐瞒40108运输顺槽掘进工作面，逃避监管检查。
（6） 违规多布置掘进工作面①
万通源煤业违规在 4#煤一采区东翼布置了 1 个采煤工作面和3个掘进工作面同时作业。
（7） 违规承包转包②
矿井整体托管后，万通源煤业违规将40108运输顺槽掘进工作面作为独立工程进行承包转包。
（8） 委托方监督检查不到位
万通源煤业（委托方）未认真履行委托方监督检查职责，对万通源煤业（承托方）与106队存在的管理“两张皮”情况监督不力；对发现的40108运输顺槽掘进工作面“无短探、长探孔灭失”等安全隐患督促整改落实不到位；未监督万通源煤业（承托方）落实上级公司下达的停止作业指令。
①《煤矿安全规程》第九十五条第二款：一个采（盘）区内同一煤层的一翼最多只能布置1个采煤工作面和2个煤（半煤岩）巷掘进工作面同时作业。
②《煤矿重大生产安全事故隐患判定标准》（国家安全生产监督管理总局令第85号）第十六条：“煤矿实行整体承包生产经营后，未重新取得或者及时变更安全生产许可证从事生产的，或者承包方再次转包，以及将井下采掘工作面和井巷维修作业进行劳务承包”重大事故隐患，是指有下列情形之一的：（五）煤矿将井下采掘工作面或者井巷维修作业作为独立工程承包（托管）给其他企业或者个人的。
（二）上级企业安全管理情况
1.华电煤业山西分公司安全管理情况
（1） 主要安全管理活动
华电煤业山西分公司主要负责监督管理下属五座煤矿的安全、生产、技术、环保设计的审核上报，对下属煤矿进行日常安全监督检查。2020年以来，共对万通源煤业检查11次，发现安全隐患205条。其中，9月10日配合华电煤业生产技术部对万通源煤业40108工作面防治水工作进行了专项督导检查。
（2） 存在的主要问题
对万通源煤业违规布置40108工作面进行批复。在万通源煤业一采区东翼已布置了40103综放工作面、40105回风顺槽掘进工作面和40105运输顺槽掘进工作面的情况下，仍对万通源煤业违规布置40108工作面进行批复。
对万通源煤业安全监督检查不力。华电煤业山西分公司对万通源煤业日常检查中，未发现矿井将40108运输顺槽掘进工作面违规承包转包、40108运输顺槽掘进工作面甲烷和一氧化碳等传感器数据不上传、部分入井人员不携带定位卡等安全隐患。
对停止作业指令跟踪落实不到位。2020年9月15日，华电煤业山西分公司根据一采泄水巷 7 个探放水钻孔涌水量共 94m3/h的情况，得出原二铺二矿采空区范围图纸与实际不符，可能影响40108工作面布置的结论，对万通源煤业下达了40108运输顺槽掘进工作面停止掘进的通知，但未跟踪落实。
2.龙矿集团山西分公司安全管理情况
（1） 主要安全管理活动
龙矿集团山西分公司主要负责对下属煤矿的监督检查，每月进行一次安全综合大检查。2020年以来，龙矿集团山西分公司对万通源煤业安全检查11次，发现安全隐患464条。
（2） 存在的主要问题
对停止作业指令跟踪落实不到位。2020年8月27日，龙矿集团、龙矿集团山西分公司对万通源煤业共同检查时，发现安全隐患108条，对万通源煤业下达了停止作业通知书，要求40108 运输顺槽掘进工作面停止作业，由万通源煤业进行整改，经龙矿集团、龙矿集团山西分公司验收合格后，方可恢复生产作业。10 月9日，龙矿集团山西分公司再次检查时，复查8月27日的安全隐患，整改了 90 条，40108 运输顺槽掘进工作面违规承包转包等18条安全隐患未整改落实，至事故发生也未再跟踪落实。
七、事故发生前地方安全监管情况
（一）平鲁区应急管理局
1.主要职责
按照《朔州市平鲁区应急管理局职能配置、内设机构和人员编制规定》（平办发〔2019〕37号）规定，区应急管理局（地方煤矿安全监督管理局）主要职责有：负责安全生产综合监督管理工作；贯彻执行应急管理、安全生产等方针政策和法律法规；按照分级、属地原则，负责煤矿安全监督管理工作；依法监督检查煤矿贯彻执行安全生产法律法规情况及其安全生产条件和有关设备的安全生产管理工作；指导协调监督乡镇安全生产工作，组织开展安全生产巡查、考核工作；负责应急管理、安全生产宣传教育和培训工作。
按照《平鲁区应急管理局安全监管五人小组工作职责》规定，煤矿“五人小组”行使政府安全监管职权，承担日常安全监管职责。按照《朔州市平鲁区煤炭工业局煤矿“五人监管小组”安全监管考核奖惩办法》（平煤字〔2017〕67号）规定：每周下井检查不少于4次，所包矿井每周入井检查不少于2次。
2.职责履行情况
平鲁区应急管理局于2020年3月4日对该矿组织了复工复产验收，共发现安全隐患31条；3月25日煤矿安全综合股一室对该矿进行安全检查，共发现安全隐患9条；4月15日防灾技术管理股对该矿进行机电运输专项检查，共发现安全隐患19条； 6 月 2 日煤矿防灾技术股对该矿进行了“一通三防”专项检查，共发现安全隐患38条；6月10日区政府专家组对该矿进行了检查，共发现安全隐患14条；7月17日区政府专家组对该矿进行了检查，共发现安全隐患13条；7月22日煤矿防灾技术股二室对该矿进行了“雨季三防”和防治水专项检查，共发现安全隐患24条；未发现违规施工的40108运输顺槽掘进工作面。
2020年以来，煤矿安全监管二组（五人小组）共对该矿检查 35次，发现安全隐患458条。其中8月份以来共检查12次，发现安全隐患136条，未发现违规施工的40108运输顺槽掘进工作面。
3.存在的主要问题
（1） 煤矿安全监管二组（五人小组）
长时间未发现该矿存在的隐瞒40108运输顺槽掘进工作面、违规承包转包等违法违规行为以及 40108 运输顺槽掘进工作面未按规定探放水、甲烷和一氧化碳等传感器数据不上传、部分入井人员不携带定位卡等安全隐患。包矿安监员在2020年11月4 日接到万通源煤业（承托方）关于40108工作面违规施工的汇报后，虽入井进行了制止，但未向上级部门报告。
（2） 平鲁区应急管理局
对万通源煤业安全监督检查不力，未发现该矿存在的隐瞒40108运输顺槽掘进工作面、违规承包转包等违法违规行为。
对煤矿安全监管二组（五人小组）疏于管理，对五人小组包矿安监员工作情况监督管理不力。
对万通源煤业因采掘范围受老空区影响较大被确定为重点监管煤矿后未采取有效的监管措施；未按规定对该矿防治水及“雨季三防”专项检查发现的问题进行复查。
《平鲁区煤矿工程违法外包承包转包专项整治工作方案》（平应急字〔2020〕104号）要求2020年9月份对辖区煤矿全覆盖专项检查一次，但未对万通源煤业进行检查。
（二）平鲁区人民政府
1.职责履行情况
2020年以来，平鲁区人民政府制定出台了《平鲁区人民政府关于做好2020年安全生产工作的通知》（平政发〔2020〕1号）、《关于进一步落实煤矿安全生产挂牌责任制的通知》（平政发〔2020〕66 号）、《关于建立平鲁区应急救援指挥体系的通知》（平政办发〔2020〕17号）等文件落实各项工作措施。每季度定期召开安委会会议、煤矿安全生产工作例会，分析安全生产现状，研究部署安全生产工作。
2020年以来，平鲁区共召开区政府党组会议22次研究安全生产情况，除此之外共研究64次安全生产相关工作，组织相关部门对全区煤矿开展了煤矿劳动用工和教育培训、“一通三防”、“雨季三防”和防治水、机电运输四项专项执法检查。
2.存在的主要问题
贯彻落实党和国家关于安全生产的方针、政策不到位，未深刻汲取近期全国发生的煤矿事故教训特别是近期全省发生的煤矿事故教训，对属地整体托管煤矿存在的深层次、根本性问题研究不够。
（三）朔州市应急管理局
1.主要职责
按照《朔州市应急管理局职能配置、内设机构和人员编制规定》（朔办字〔2019〕22号）规定，朔州市应急管理局（朔州市地方煤矿安全监督管理局）主要职责有：负责应急管理工作，负责安全生产综合监督管理和工矿商贸行业安全生产监督管理工作；贯彻执行应急管理、安全生产等方针政策和法律法规；依法行使安全生产综合监督管理职权；按照分级、属地原则，依法监督检查工矿商贸生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规情况；负责应急管理、安全生产宣传教育和培训工作；负责全市煤矿安全监督管理工作，依法组织全市煤矿安全监督检查，组织煤矿事故抢险救援工作。
2.职责履行情况
2020年5月21日、10月20日，朔州市应急管理综合行政执法队煤矿安全执法三科按照检查执法计划对万通源煤业进行执法检查2次，发现30条安全隐患，均下达了《责令限期整改指令书》。10月20日检查时，未发现违规施工的40108运输顺槽掘进工作面。
3.存在的主要问题
10月20日检查时，未发现该矿存在的隐瞒40108运输顺槽掘进工作面、违规承包转包等违法违规行为。
八、事故原因和性质
（一）事故原因
1.直接原因
40108运输顺槽掘进工作面前方及东侧区域存在老空区、废弃巷道和大量老空积水，该矿未按防治水相关规定进行探放，掘进时超出允许掘进距离直接掘透废弃巷道，导致大量老空水瞬间涌出造成事故。
2.间接原因
（1） 万通源煤业托管双方安全责任不落实，违规布置掘进工作面并承包转包，且对其探放水工作放任不管，致其冒险组织巷道掘进万通源煤业托管双方对防治水工作极不重视，在矿井井田内存在大量采空区、废弃巷道和积水，老空区位置、范围及积水情况未探查清楚的情况下，仍违规布置掘进工作面；未按照《煤矿防治水细则》及山西省煤矿防治水的有关规定编制、审批探放水设计，未做到“三专两探一撤”和“探掘分离”。
万通源煤业托管双方将 40108 运输顺槽掘进工作面违规承包转包，违规在一采区东翼多布置掘进工作面；万通源煤业（承托方）安全管理不到位，现场管理混乱，对40108运输顺槽掘进工作面探放水工作管理缺失，未对106队作业人员进行岗前安全培训，未落实上级公司停止作业指令，通过40108运输顺槽掘进工作面不上图、甲烷和一氧化碳等传感器数据不上传、上级检查时打设密闭等手段蓄意隐瞒 40108 运输顺槽掘进工作面逃避监管检查，发现管控106队无法真正落实到位后又不及时向平鲁区人民政府及应急管理部门正式报告，失管失控，听之任之；万通源煤业（委托方）监督检查不到位，对万通源煤业（承托方）与 106队存在的管理“两张皮”情况监督不力，对井下存在的40108 运输顺槽掘进工作面未按规定探放水等安全隐患未督促整改落实，未监督万通源煤业（承托方）落实上级公司下达的停止作业指令。
（2） 华电煤业山西分公司未认真履行安全监督管理职责
对万通源煤业违规布置40108工作面进行批复；未发现万通源煤业将40108运输顺槽掘进工作面违规承包转包、甲烷和一氧化碳等传感器数据不上传、部分入井人员不携带定位卡等安全隐患；对40108运输顺槽掘进工作面下达停止作业指令后跟踪落实不力。
（3） 龙矿集团山西分公司未认真履行安全监督检查职责
发现40108运输顺槽掘进工作面工程违规承包转包、不按探放水设计进行探放水等重大安全隐患后，虽然对万通源煤业（承托方）下达了停止作业指令，但监督落实不力，至事故发生也再未跟踪落实。
（4） 平鲁区应急管理局安全监管责任落实不到位
未发现万通源煤业存在隐瞒40108运输顺槽掘进工作面、违规承包转包等违法行为；对煤矿安全监管二组（五人小组）疏于管理；煤矿安全监管二组（五人小组）长时间未发现万通源煤业存在隐瞒40108运输顺槽掘进工作面、违规承包转包等违法行为以及 40108 运输顺槽掘进工作面未按规定探放水等重大安全隐患。
（5） 朔州市应急管理局对万通源煤业执法检查不到位
朔州市应急管理局综合行政执法队执法检查中未发现万通源煤业存在隐瞒40108运输顺槽掘进工作面、违规承包转包等违法行为。
（6） 市、区两级政府贯彻落实党和国家关于安全生产的方针政策不到位
朔州市人民政府未严格落实《国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》（国办发〔2013〕99号）和《山西省人民政府办公厅关于印发山西省煤矿分级分类安全监管监察办法的通知》（晋政办发〔2020〕22号）要求，对平朔集团以外的中央企业所属15座煤矿实行“市县共管、各负其责”的共同直接监管。
平鲁区人民政府未深刻汲取近期全国发生的煤矿事故教训特别是近期全省发生的煤矿事故教训，对属地整体托管煤矿存在的深层次、根本性问题研究不够，帮助协调不到位。
（二）事故性质
经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。
九、责任划分与处理建议
（一） 建议不再追究责任人员（1 人）
1.赵荣志，男，1968年3月生，江苏徐州人，群众，事故当班综掘机司机，负责掘进割煤作业。超探放水允许掘进距离启动掘进机进行掘进作业，直接掘透老空巷道，导致事故发生，对本起事故的发生负有直接责任。
建议：鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
（二） 被公安机关依法采取强制措施人员（6 人）
2.杨润林，男，1969年10月生，平鲁区人，群众，106队探水队队长，负责40108运输顺槽探放水设计及长探作业。编制的探放水设计中钻孔数量及间距不符合《煤矿防治水细则》第四十三条规定；未按照设计施工探放水钻孔。对本起事故的发生负有主要责任。
因涉嫌重大责任事故罪，2020年11月29日被朔州市公安局采取刑事强制措施，2020年12月30日被朔州市人民检察院批准逮捕。
3.郭明龙，男，1969年12月生，山阴县人，群众，106队掘进队队长，负责40108运输顺槽掘进及短探作业。超探放水允许掘进距离安排作业人员进行掘进作业。对本起事故的发生负有主要责任。
因涉嫌重大责任事故罪，2020年11月29日被朔州市公安局采取刑事强制措施，2020年12月30日被朔州市人民检察院批准逮捕。
4.刘春浩，男，1968年12月生，山阴县人，群众，106队实际控制人，40108运输顺槽掘进工程（包括探放水作业及掘进作业）二次承包人（李成喜从矿方承包到该工程后，二次承包给刘春浩）。在无任何施工井巷工程资质的情况下，临时拼凑人员，组成探水队和掘进队进行施工作业；未按要求对40108运输顺槽掘进及探放水工作进行管理。对本起事故的发生负有主要责任。
因涉嫌重大责任事故罪，2020年11月29日被朔州市公安局采取刑事强制措施，2020年12月31日被朔州市人民检察院批准逮捕。
5.段永清，男，1968年7月生，山阴县人，群众，40108运输顺槽掘进工程管理人员（李成喜派驻万通源煤业的联络员），负责40108运输顺槽掘进工程及施工队伍管理工作。审批的探放水设计中钻孔数量及间距不符合《煤矿防治水细则》第四十三条规定；对40108运输顺槽掘进及探放水工作疏于管理。对本起事故的发生负有主要责任。
因涉嫌重大责任事故罪，2020年11月29日被朔州市公安局采取刑事强制措施，2020年12月30日被朔州市人民检察院批准逮捕。
6.李成喜，男，1973年9月生，朔城区人，中共党员，40108 运输顺槽掘进工程承包人，整体承包40108运输顺槽施工作业。违规承包40108运输顺槽掘进工程后，又转包给无任何施工井巷工程资质的刘春浩；对40108运输顺槽掘进及探放水工作放任不管。对本起事故的发生负有主要责任。
因涉嫌重大责任事故罪，2020年11月29日被朔州市公安局采取刑事强制措施，2020年12月30日被朔州市人民检察院批准逮捕。
7.迟乃俊，男，1966年8月生，山东龙口人，中共党员，万通源煤业矿长，全面负责矿井安全生产工作，矿井安全生产第一责任人。未认真履行矿长职责，对40108运输顺槽掘进工作面掘进及探放水工作失管失控；未执行上级停止40108运输顺槽掘进作业的指令。对本起事故的发生负有主要责任。未按规定上报事故，对事故迟报负有直接责任。事故调查期间，迟乃俊不配合调查。从2020年11月24日至12月18日，事故调查组管理组与其进行七次谈心谈话，迟乃俊仍不配合事故调查。
因涉嫌重大责任事故罪，2020年12月19日被朔州市公安局采取刑事强制措施。2021年1月4日，迟乃俊被朔州市人民检察院批准逮捕。
依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年8月31日，第二次修正）第一百零六条第一款、第二款①之规定，建议给予迟乃俊处2019年度年收入（29.15万元）百分之六十的罚款，计人民币17.49万元。
对上述6名被公安机关依法采取强制措施人员，待司法机关作出处理后，建议由有关部门（单位）按照管理权限给予相应的处理。
①《中华人民共和国安全生产法》（2014年8月31日，第二次修正）第一百零六条：生产经营单位的主要负责人在本单位发生生产安全事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的，给予降级、撤职的处分，并由安全生产监督管理部门处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款；对逃匿的处十五日以下拘留；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，依照前款规定处罚。
（三）监察委员会建议给予党纪政务处分及组织处理人员（28 人）
万通源煤业（承托方）（7人）
8.梁必业，男，1975年8月生，平鲁区人，群众，2019年9月任地质测量室（探水队挂靠该室管理）主任，负责矿井地质测量和防治水工作。未认真履行职责，对106队编制的关于40108 工作面探放水设计不审查、不把关，对本起事故的发生负有主要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项①之规定，建议给予梁必业政务撤职处分。
9.李永春，男，1966年10月生，山东高密人，群众，2019 年5月任地测防治水副总工程师，负责矿井防治水专业技术管理工作。未认真履行职责，对40108工作面探放水工作管理未尽责，对该工作面探放水设计不审查、不把关，对本起事故的发生负有主要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予李永春政务撤职处分。
10.初月明，男，1974年12月生，山东莱西人，中共党员，
2020年5月任总工程师，分管地测、探水、通防、技术等工作。未认真履行职责，明知40108工作面不在2020年度采掘计划中，仍同意在4#煤层一采区东翼违规多布置一个掘进工作面，并组织安排工作面设计；对40108工作面探放水工作放任不管，对本起事故的发生负有主要责任。
①《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项：国有企业及其工作人员有下列行为之一，导致生产安全事故发生的，对有关责任人员，给予警告、记过或者记大过处分；情节较重的，给予降级、撤职或者留用察看处分；情节严重的，给予开除处分：（七）有其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的。
依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款①、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予初月明留党察看一年、政务撤职处分。
11.江文周，男，1972 年 7 月生，山东莱阳人，中共党员，
2019 年 6 月任安全管理部主任，负责矿井安全管理工作。未认真履行职责，对40108工作面安全检查不到位，对该工作面存在的超探放水允许掘进距离施工、未按规定探放水等行为未有效制止，对本起事故的发生负有重要责任。
依据《中国共产党纪律处分条例》第十一条第二款②、第一百二十一条第一款、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予江文周党内严重警告（影响期二年）、政务撤职处分。
12.孙培海，男，1975 年 2 月生，山东安邱人，中共党员，
2020年9月任安全副总工程师，分管安全管理部。对40108工作面存在的超探放水允许掘进距离施工、未按规定探放水等行为未有效制止，对本起事故的发生负有重要责任。
依据《中国共产党纪律处分条例》第十一条第二款、第一百二十一条第一款、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予孙培海党内严重警告（影响期二年）、政务撤职处分。
13.李文，男，1968 年 12 月生，山西朔州人，中共党员，
2020年1月任党总支委员、安全副矿长，分管安全管理部。未认真履行职责，对40108工作面未按规定进行安全管理；对106队作业人员未经岗前安全培训直接上岗作业、超探放水允许掘进距离掘进、未按规定探放水等行为未有效制止，对本起事故的发生负有重要责任。
①《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款：工作中不负责任或者疏于管理，贯彻执行、检查督促落实上级决策部署不力，给党、国家和人民利益以及公共财产造成较大损失的，对直接责任者和领导责任者，给予警告或者严重警告处分；造成重大损失的，给予撤销党内职务、留党察看或者开除党籍处分。
②《中国共产党纪律处分条例》第十一条第二款：对于应当受到撤销党内职务处分，但是本人没有担任党内职务的，应当给予其严重警告处分。同时，在党外组织担任职务的，应当建议党外组织撤销其党外职务。
依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予李文撤销党内职务、政务撤职处分。
14.王淑振，男，1978 年 2 月生，河北沧县人，中共党员，
2013年7月任党总支委员、生产副矿长，分管综掘队。未认真履行职责，未严格管理掘进作业，对40108工作面超探放水允许掘进距离掘进等行为未有效制止，对本起事故的发生负有重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予王淑振撤销党内职务、政务撤职处分。
万通源煤业（委托方）（4人）
15.樊海，男，1973年9月生，平鲁区人，中共党员，2020 年9月负责探水队全面工作，负责探水监督管理工作。未认真履行职责，对40108工作面存在的未按规定探放水等行为未有效制止，对本起事故的发生负有重要责任。
依据《中国共产党纪律处分条例》第十一条第二款、第一百二十一条第一款、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予樊海党内严重警告（影响期二年）、政务撤职处分。
16.曹兴良，男，1972年10月生，山东济南人，群众，2020 年9月负责生产技术部全面工作，负责生产、技术监督管理工作。未认真履行职责，对40108工作面未进行监督检查，对本起事故的发生负有重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予曹兴良政务撤职处分。
17.李飞，男，1968年3月生，陕西蓝田人，中共党员，2020 年4月任党总支委员、副总经理，分管生产监管部。未认真履行职责，对矿井违规在 4#煤层一采区东翼多布置一个掘进工作面、40108工作面超探放水允许距离掘进、未按规定探放水、106队作业人员未经岗前安全培训直接上岗作业等行为未有效制止，对本起事故的发生负有重要责任。
依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予李飞撤销党内职务、政务撤职处分。
18.李志鹏，男，1980年11月生，山西昔阳人，中共党员，
2020年4月任党总支书记、董事长、总经理，负责万通源煤业全面工作。未认真履行主体责任，对万通源煤业（承托方）履行安全管理职责监督不到位，违规同意在4#煤层一采区东翼多布置一个掘进工作面，违规同意将40108工作面承包转包，对本起事故的发生负有重要责任。
依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予李志鹏撤销党内职务、政务撤职处分。依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年8月31日，第二次修正）第九十二条第（二）项①，建议给予李志鹏处2019 年度年收入（23.61万元）百分之四十的罚款，共计人民币9.44 万元。
依据《国家安全监管总局关于印发<对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法>的通知》（安监总办〔2017〕49号）第二条第（一）项②之规定，建议将李志鹏纳入联合惩戒对象。
华电煤业山西分公司（5人）
19.毛凤本，男，1971年4月生，山东高密人，群众，2015 年1月任安全生产技术部地测防治水主管，负责分公司下属五个矿的地质测量、防治水等日常工作的监督管理。对万通源煤业 40108工作面探放水工作监督管理不到位，对本起事故的发生负有主要领导责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予毛凤本政务记大过处分。
20.孙宝书，男，1971年6月生，山西灵丘人，群众，2020 年7月任安全生产技术部主任，负责安全生产技术部全面工作。对万通源煤业违规在 4#煤层一采区东翼多布置一个掘进工作面、违规将40108运输顺槽掘进工程承包转包、40108工作面未按规定探放水等问题安全监管不到位；对万通源煤业40108工作面下达停工通知后未跟踪落实，对本起事故的发生负有主要领导责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予孙宝书政务记大过处分。
①《中华人民共和国安全生产法》（2014年8月31日，第二次修正）第九十二条第（二）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
②《国家安全监管总局关于印发<对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法>的通知》（安监总办〔2017〕49号）第二条：生产经营单位及其有关人员存在下列失信行为之一的，纳入联合惩戒对象：（一）发生较大及以上生产安全责任事故，或1年内累计发生3起及以上造成人员死亡的一般生产安全责任事故的。
21.张爱军，男，1964年5月生，内蒙古五原人，中共党员，
2020年10月任党支部委员，分管安全、环保工作。对万通源煤业违规在 4#煤层一采区东翼多布置一个掘进工作面、违规将 40108运输顺槽掘进工程承包转包、40108工作面未按规定探放水等问题安全监管不到位；对万通源煤业40108工作面下达停工通知后未跟踪落实，对本起事故的发生负有重要领导责任。
依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予张爱军党内警告、政务记过处分。
22.宋长喜，男，1964 年 1 月生，陕西户县人，中共党员，
2020年10月任党支部委员，分管煤矿基本建设、地测防治水等工作。明知万通源煤业4#煤层一采区已有两个掘进面，仍组织批复增加布置40108工作面；对万通源煤业40108工作面不按规定进行探放水等问题安全监管不到位。对本起事故的发生负有重要领导责任。
依据《中国共产党纪律处分条例》第三十三条第三款①、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予宋长喜党内警告、政务记过处分。
23.权景伟，男，1962 年 8 月生，江苏邳县人，中共党员，现任华电集团江苏分公司副主任级咨询员。2018年12月至2020 年10月，任华电煤业山西分公司党支部书记、执行董事、总经理，负责华电煤业山西分公司全面工作。对万通源煤业违规布置40108工作面的批复把关不严；对40108工作面未落实停止作业指令的情况，监督跟踪落实不到位，对本起事故的发生负有重要领导责任。
①《中国共产党纪律处分条例》第三十三条第三款：党员违反国家法律法规，违反企事业单位或者其他社会组织的规章制度受到其他纪律处分，应当追究党纪责任的，党组织在对有关方面认定的事实、性质和情节进行核实后，依照规定给予党纪处分或者组织处理。
依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，建议给予权景伟党内警告处分。
龙矿集团山西分公司（2人）
24.周心刚，男，1969年12月生，山东安邱人，中共党员，
2019年4月、5月任副总经理兼安全管理部部长，负责安全管理部全面工作。对检查发现的万通源煤业违规转包40108运输顺槽掘进工程、106队作业人员未经岗前安全培训直接上岗作业、不按探放水设计进行探放水施工等问题的整改工作跟踪落实不到位，对本起事故的发生负有重要领导责任。
依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予周心刚党内警告、政务记过处分。
25.胡维基，男，1965 年 1 月生，山东龙口人，中共党员，
2019年12月任党委委员、总经理，负责龙矿集团山西分公司全面工作。对检查发现的万通源煤业违规转包40108运输顺槽掘进工程、106队作业人员未经岗前安全培训直接上岗作业、不按探放水设计进行探放水施工等问题的整改工作跟踪落实不到位，对本起事故的发生负有重要领导责任。
依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，建议给予胡维基党内警告处分。
平鲁区应急管理局（5人）
26.韩磊，男，1994年11月生，平鲁区人，中共党员，煤矿安全监管二组（五人小组）成员，万通源煤业包矿安监员（聘任制）。未认真履行职责，对所包矿井检查不全面、不认真，长时间未发现万通源煤业存在的隐瞒作业地点、未按规定探放水、违规承包转包、部分作业人员不携带定位卡等问题，对本起事故的发生负有主要责任。
依据《中国共产党纪律处分条例》第十一条第二款、第一百二十一条第一款、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第二十三条第一款①之规定，建议给予韩磊留党察看一年处分，并由平鲁区应急管理局作出相应的政务处理。
27.贾德山，男，1976年9月生，平鲁区人，中共党员，2019 年3月任煤矿安全监管二组（五人小组）组长。未认真履行职责，对万通源煤业包矿安监员管理不到位，对万通源煤业检查安排不全面、不深入，长时间未发现万通源煤业存在的隐瞒作业地点、未按规定探放水、违规承包转包、部分作业人员不携带定位卡等问题，对本起事故的发生负有主要责任。
依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项政务降级处分。
②、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项③、第十七条第二款④之规定，建议给予贾德山党内严重警告、
①《中华人民共和国公职人员政务处分法》第二十三条第一款：《中华人民共和国监察法》第十五条第六项规定的人员有违法行为的，监察机关可以予以警告、记过、记大过。情节严重的，由所在单位直接给予或者监察机关建议有关机关、单位给予降低薪酬待遇、调离岗位、解除人事关系或者劳动关系等处理。
②《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条：有下列行为之一，造成不良后果或者影响的，予以警告、记过或者记大过；情节较重的，予以降级或者撤职；情节严重的，予以开除：（二）不履行或者不正确履行职责，玩忽职守，贻误工作的。
③《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条：国家行政机关及其公务员有下列行为之一的，对有关责任人员，给予警告、记过或者记大过处分；情节较重的，给予降级或者撤职处分；情节严重的，给予开除处分：（五）对生产安全事故的防范、报告、应急救援有其他失职、渎职行为的。
④《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十七条第二款：企业、事业单位中除由国家行政机关任命的人员外，其他人员有安全生产领域违法违纪行为，应当给予处分的，由企业、事业单位参照本规定执行。
28.苏有财，男，1962年9月生，平鲁区人，中共党员，2019 年3月任煤矿防灾技术管理股二室主任，负责煤矿防治水工作。未认真履行职责，对万通源煤业因采掘范围受老空区影响较大被确定为重点监管煤矿后，未采取有效监管措施；未按规定对万通源煤业防治水及“雨季三防”专项检查发现的问题进行复查，对本起事故的发生负有重要责任。
依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项、第十七条第二款之规定，建议给予苏有财党内严重警告、政务记大过处分。
29.武军，男，1970年3月生，平鲁区人，群众，2019年3 月任平鲁区应急管理局副局长，分管煤矿安全监管二组，负责煤矿安全监管和隐患排查治理、煤矿采掘接续与作业点变更的审核。
未认真履行职责，对煤矿安全监管二组未全面履行监管职责监督不力，对本起事故的发生负有主要领导责任。
依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予武军政务记大过处分。
30.贺永兴，男，1973年3月生，山阴县人，中共党员，2019 年3月任平鲁区应急管理局党组书记（2020年4月更改为党委书记）、局长，万通源煤业挂牌领导。对辖区煤矿安全监管工作督促指导不力；对平鲁区煤矿工程违法外包转包专项整治工作抓得不实；未按规定每月到所挂牌煤矿下井检查指导 1 次，对本起事故的发生负有重要领导责任。
依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予贺永兴党内警告、政务记过处分。
平鲁区人民政府（2人）
31.高日平，男，1974年4月生，平鲁区人，中共党员，2018 年2月担任平鲁区人民政府副区长，分管应急管理局（煤炭安全生产工作）、地方煤矿安全监督管理局，万通源煤业区政府挂牌安全责任人。对平鲁区应急管理局履行监管职责和开展安全生产监督检查工作督促指导不到位，对本起事故的发生负有领导责任。
依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予高日平政务警告处分。
32.李军，男，1978年9月生，山西原平人，中共党员，2019 年1月任平鲁区委常委、副区长，分管安全生产、应急管理局（非煤炭安全生产工作）等工作。对平鲁区应急管理局履行监管职责和开展安全生产监督检查工作督促指导不到位，对本起事故的发生负有领导责任。
建议对李军进行批评教育，责令其作出深刻书面检查。
朔州市应急管理局（3人）
33.王信邦，男，1978年5月生，山阴县人，群众，2020年5月任朔州市应急管理综合行政执法队煤矿安全监管执法三科负责人，负责万通源煤业等17座煤矿的年度执法检查工作。2020 年10月例行执法检查时，未发现万通源煤业存在的隐瞒作业地点等问题。对本起事故的发生负有重要领导责任。
依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项、《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第（一）项①之规定，建议对王信邦予以诫勉。
34.王雁飞，男，1968年8月生，平鲁区人，群众，2013年2月任朔州市煤矿安全监察大队大队长，2020年5月分管煤矿安全监管执法三科，对煤矿安全监管执法三科履职情况监督管理不力，对本起事故的发生负有重要领导责任。
建议对王雁飞进行批评教育，责令其作出深刻书面检查。
35.霍立金，男，1968年10月生，朔城区人，1990年12月加入中国共产党，2019年2月、10月任朔州市应急管理局党组成员、朔州市应急管理综合行政执法队队长，分管煤矿安全监察大队、安全生产监督执法支队。对煤矿安全监管执法三科及分管队领导履职情况监督管理不力，对本起事故的发生负有重要领导责任。
建议对霍立金进行批评教育，责令其作出深刻书面检查。
（四）建议作出其他处理人员（3 人）
36.侯宝林，男，1978年7月生，平鲁区人，群众，万通源煤业副董事长，万通源能投派驻万通源煤业代表。其提议并协调主导万通源煤业委托、承托双方违规在一采区东翼多布置一个掘进工作面，干涉井下工程安排，并要求承托方将井下掘进工程违规承包给无任何资质的施工队伍，导致承托方无法真正管控106队的施工，对本起事故的发生负有重要责任。
①《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款：监察机关根据监督、调查结果，依法作出如下处置：（一）对有职务违法行为但情节较轻的公职人员，按照管理权限，直接或者委托有关机关、人员，进行谈话提醒、批评教育、责令检查，或者予以诫勉。
依据《国家安全监管总局关于印发<对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法>的通知》（安监总办〔2017〕49号）第二条第（一）项之规定，建议将侯宝林纳入联合惩戒对象。
建议万通源能投依照有关程序依法解除侯宝林副董事长职务，不得继续担任万通源能投派驻万通源煤业代表。
37.王伟，男，1967年12月生，平鲁区人，群众，106队早班（8时-16时）短探工，负责探放水短探作业。11月10日早班，未按设计施工短探钻孔，对本起事故的发生负有主要责任。
依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（2015年修正）第四十五条第（一）项①之规定，建议对王伟给予警告，并处罚款人民币1万元。
38.靖平世，男，1971年3月生，山西浑源人，群众，106队早班（8时-16时）班长，负责早班安全生产工作。对11月10 日早班未按设计施工短探钻孔管理不到位，对本起事故的发生负有主要责任。
依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，建议对靖平世给予警告，并处罚款人民币1万元。
（五）对事故责任单位处理建议
1.依据《山西省人民政府办公厅关于印发进一步强化煤矿安全生产工作的通知》（晋政办发〔2012〕34 号）第四条第（二）项②之规定，责令万通源煤业实行整顿恢复机制，整顿恢复期 6个月。整顿结束后，履行复产验收程序，合格后方可恢复生产。
①《安全生产违法行为行政处罚办法》（2015年修正）第四十五条：生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的。
②《山西省人民政府办公厅关于印发进一步强化煤矿安全生产工作的通知》（晋政办发〔2012〕34号）四、行政处罚（二）：对发生安全生产事故的矿井，实行整顿恢复机制。整顿结束后，履行复工复产验收程序，验收合格后方可复工复产。发生一般事故的整顿恢复1个月；发生较大事故的整顿恢复3至6个月；发生重特大事故的整顿恢复1年。
2.万通源煤业发生较大生产安全责任事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款①之规定，移交朔州市应急管理局暂扣万通源煤业的《安全生产许可证》。
3.万通源煤业发生较大生产安全责任事故，且事故发生后迟报，依据《国家安全监管总局关于印发<对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法>的通知》（安监总办〔2017〕49号）第二条第（一）项、第（六）项②之规定，将万通源煤业纳入联合惩戒对象。
4.万通源煤业发生较大生产安全责任事故，造成5人死亡，依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年8月31日，第二次修正）第一百零九条第（二）项③、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十五条第一款第（一）项④之规定，建议给予万通源煤业处罚款人民币70万元。
5.万通源煤业发生事故后迟报，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第九条第一款之规定，依据《煤矿安全监察条例》第四十六条第（一）项⑤之规定，建〔2017〕49号）第二条：生产经营单位及其有关人员存在下列失信行为之一的，纳入联合惩戒对象：（一）发生较大及以上生产安全责任事故，或1年内累计发生3起及以上造成人员死亡的一般生产安全责任事故的；（六）瞒报、谎报、迟报生产安全事故的。
①《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款：事故发生单位对事故发生负有责任的，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照；对事故发生单位负有事故责任的有关人员，依法暂停或者撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书；事故发生单位主要负责人受到刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
②《国家安全监管总局关于印发<对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法>的通知》（安监总办
③《中华人民共和国安全生产法》（2014年8月31日，第二次修正）第一百零九条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（二）发生较大事故的，处以五十万元以上一百万元以下的罚款。
④《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十五条第一款：事故发生单位对较大事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款：（一）造成3人以上6人以下死亡，或者10人以上30人以下重伤，或者1000万元以上3000 万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款。
⑤《煤矿安全监察条例》第四十六条：煤矿发生事故，有下列情形之一的，由煤矿安全监察机构给予警告，可以并处3万元以上15万元以下的罚款；情节严重的，由煤矿安全监察机构责令停产整顿；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级直至开除的纪律处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）不按照规定及时、如实报告煤矿事故的。
议给予万通源煤业警告，并处罚款人民币15万元。
6.万通源煤业将 40108 运输顺槽掘进工作面作为独立工程进行承包转包，违反了《关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院令第446号）第八条第二款第（十三）项①、《煤矿重大生产安全事故隐患判定标准》（国家安全生产监督管理总局令第 85号）第十六条第（五）项之规定，依据《关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院令第 446 号）第十条第一款②之规定，建议对万通源煤业处人民币200万元的罚款；对迟乃俊处人民币8万元的罚款。
7.万通源煤业图纸造假，隐瞒40108运输顺槽掘进工作面，违反了《关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院令第 446号）第八条第二款第（十五）项③、《煤矿重大生产安全事故隐患判定标准》（国家安全生产监督管理总局令第85号）第十八条第（四）项④之规定，依据《关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院令第446号）第十条第一款之规定，建议对万通源煤业处人民币200万元的罚款；对迟乃俊处人民币8万元的罚款。
8.万通源煤业在矿井井田内存在大量采空区、废弃巷道和积水，老空区位置、范围及积水情况未探查清楚的情况下，仍违规布置40108运输顺槽掘进工作面，并未按规定进行探放水，违反
①《关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院令第446号）第八条第二款：煤矿有下列重大安全生产隐患和行为的，应当立即停止生产，排除隐患：(十三)煤矿实行整体承包生产经营后，未重新取得安全生产许可证和煤炭生产许可证，从事生产的，或者承包方再次转包的，以及煤矿将井下采掘工作面和井巷维修作业进行劳务承包的。
②《关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院令第446号）第十条第一款：煤矿有本规定第八条第二款所列情形之一，仍然进行生产的，由县级以上地方人民政府负责煤矿安全生产监督管理的部门或者煤矿安全监察机构责令停产整顿，提出整顿的内容、时间等具体要求，处50万元以上200万元以下的罚款;对煤矿企业主要负责人处3万元以上15万元以下的罚款。
③《关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院令第446号）第八条第二款：煤矿有下列重大安全生产隐患和行为的，应当立即停止生产，排除隐患：(十五)有其他重大安全生产隐患的。
④《煤矿重大生产安全事故隐患判定标准》（国家安全生产监督管理总局令第85号）第十八条：“其他重大事故隐患”，是指有下列情形之一的：（四）图纸作假、隐瞒采掘工作面的。
了《关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院令第 446 号）第八条第二款第（六）项①、《煤矿重大生产安全事故隐患判定标准》（国家安全生产监督管理总局令第85号）第九条第（三）项②之规定，依据《关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院令第446号）第十条第一款之规定，建议对万通源煤业处人民币200万元的罚款；对迟乃俊处人民币8万元的罚款。
（六）其他处理建议
1.建议由纪检监察机关向华电煤业山西分公司、龙矿集团山西分公司下发纪律检查建议书，督促其深刻汲取事故教训，切实履行好企业安全生产主体责任，加强对所属地方煤矿安全生产主体责任的监督检查，坚决杜绝类似事故发生；向平鲁区委区政府提出纪律检查建议书，督促平鲁区委区政府深刻汲取近期发生的煤矿安全事故教训，履行地方政府监管责任，采取有效措施，防范事故发生。
2.责令华电煤业山西分公司、龙矿集团山西分公司分别向其上级单位作出深刻书面检查。
3.责令平鲁区应急管理局分别向平鲁区人民政府、朔州市应急管理局作出深刻书面检查；责令平鲁区人民政府向朔州市人民政府作出深刻书面检查。
十、防范措施和整改建议
（一）万通源煤业
1.树牢红线意识，强化主体责任落实。万通源煤业要严格落实安全生产主体责任，深刻汲取本起事故教训，增强法治意识、强化法制观念，做到依法办矿、依法管矿。要依法、合规、合理布置采掘工作面，严格按批准的采掘计划组织生产；如实填绘图纸资料，严禁隐瞒采掘工作面；规范劳动用工，按要求签订劳动合同；严格施工队伍管理，严禁将井下采掘工作面和井巷维修工程作为独立工程对外承包转包。要坚决执行上级企业和地方安全监管部门检查要求，认真整改各类隐患，杜绝事故发生。
①《关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院令第446号）第八条第二款：煤矿有下列重大安全生产隐患和行为的，应当立即停止生产，排除隐患：(六)有严重水患，未采取有效措施的。
②《煤矿重大生产安全事故隐患判定标准》（国家安全生产监督管理总局令第85号）第九条：“有严重水患，未采取有效措施”重大事故隐患，是指有下列情形之一的：（三）在突水威胁区域进行采掘1作业未按规定进行探放水的。
2.严格执行规定要求，加强防治水工作。万通源煤业要切实加强采空区及积水调查工作，查清井田内及周边采空区及积水情况，严格探放水“三线”管理，受老空水威胁严重的区域加大探放水“三线”外推距离和密度；认真执行《煤矿防治水细则》及山西省煤矿防治水有关规定，坚持“预测预报、探掘分离、有掘必探、先探后掘、先治后采”的防治水原则，遵循“物探先行、化探跟进、钻探验证”的综合探测程序，坚决做到“三专两探一撤”；严格探放水设计编制、审批，针对厚煤层防治老空水的特点，保证钻孔的密度和超前距满足探放水要求；加强探放水施工管理，严禁使用非专用钻机，严禁非专职探放水人员上岗作业；严格探放水验收，推行探放水钻孔施工视频监控管理，确保探放水钻孔施工到位；积极引入长距离水平钻进技术，探索老空水探查与治理的新技术与新方法。
3.强化安全管理，夯实安全基础。万通源煤业要加强安全培训工作，严格按照规定对井下作业人员进行安全教育和培训，未经安全教育和培训或者不合格的人员不得上岗作业；加强人员出入井管理，入井人员必须携带人员定位卡，确保人卡一致；加强安全监测监控系统的管理，按规定安设各类传感器，并确保数据正常上传。
4.严格履行各自职责，确保安全管理不留空档。万通源煤业托管双方要严格执行国家煤矿安全监察局印发的《煤矿整体托管管理办法（试行）》（煤安监行管〔2019〕47号）的规定，规范整体托管合同签订。委托方要认真履行保证安全生产的主体责任，定期实施监督检查，保证安全生产投入；承托方要认真履行安全生产管理责任，全面负责安全、生产、技术等各项工作；确保托管双方的安全责任真正落实到位。
5.结合实际，做好终止整体托管合同的相关事宜。在办理终止整体托管时，托管双方要制定终止整体托管合同的具体实施方案，落实切实可行的保障措施，有序做好相关工作，保证安全生产。
（二） 万通源煤业托管双方的上级企业
华电煤业山西分公司、龙矿集团山西分公司要提高政治站位，强化责任担当，深刻汲取事故教训，把生命安全放在首位，充分发挥央企和大集团的人才、资金、技术优势，切实履行好企业安全生产主体责任；要强化责任意识，层层传导压力，加强对所属地方煤矿安全生产主体责任的监督检查；要切实把安全风险分级管控和事故隐患排查治理双重预防机制落实到位，坚决杜绝类似事故发生。托管双方的上级企业要加强对托管煤矿的监督管理，把托管煤矿纳入本单位统一管理，加大所属矿井的日常安全检查力度，对重大事项要严格把关，对发现的违法违规行为和重大安全隐患要跟踪督促整改落实，确保监督管理到位。结合有关工作情况，采取措施，监督托管双方制定终止整体托管合同的具体实施方案并予以落实。
（三） 市、县人民政府及安全监管部门
朔州市、平鲁区人民政府要认真贯彻党和国家关于安全生产的方针政策，严格落实国务院安委会印发的《全国安全生产专项整治三年行动计划》（安委〔2020〕3号）的要求，深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，不断强化“红线”意识，坚决扛起地方政府监管责任，深入研究解决煤矿安全生产方面存在的深层次、根本性问题，采取有效措施，帮助煤矿企业解决整体托管中存在的问题，着力构建安全生产长效机制，严防各类煤矿事故发生。朔州市人民政府要按照《国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》（国办发〔2013〕99号）和《山西省人民政府办公厅关于印发山西省煤矿分级分类安全监管监察办法的通知》（晋政办发〔2020〕22号），认真落实中央企业煤矿必须由市级煤矿安全监管部门负责安全监管的要求，做实做细煤矿安全监管工作。
朔州市、平鲁区安全监管部门要以本起事故为镜鉴，举一反三，结合全市应急系统当前正在开展的“四风”问题专项治理，在煤炭企业深入开展警示教育；坚决落实“管行业必须管安全” 要求，全面开展煤矿安全隐患大排查；坚决扛起地方煤矿安全监管职责，以严细深实的作风，加大煤矿安全监管力度，加强对煤矿安全监管组及包矿安监员的管理，倒逼煤矿安全监管组及包矿安监员责任落实，发现危及煤矿安全生产的违法违规行为和重大安全隐患，必须立即采取措施，并及时报告上级有关部门，坚决纠治安全监管中的形式主义、官僚主义，切实提升煤矿安全管理水平和治理效能。要采取有效措施，解决辖区内整体托管煤矿长期存在的安全隐患；要加大执法检查工作，对辖区内矿井存在的隐瞒作业地点、未按规定探放水、违规承包转包、现场管理混乱等违法违规行为予以严厉打击。
